肝功能不全(2012)-護理學

1、第十五章 消化系統(tǒng)的病理生理學,基礎(chǔ)醫(yī)學院病理生理學教研室,消化系統(tǒng)（digestive system）由消化管和消化腺兩大部分組成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管)等部。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝和胰。,肝臟的功能,三大物質(zhì)代謝的重要場所：糖，脂肪，蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白

2、質(zhì)（白蛋白, 凝血因子, 纖維蛋白原…）分泌：膽汁酸鹽，膽紅素生物轉(zhuǎn)化：解毒（氨毒，藥物…)，泳裝品牌滅活激素免疫：合成和分泌免疫球蛋白 ……,,病因和分類,環(huán)境因素,肝損傷,肝臟病變,,遺傳因素,肝炎病毒酒精化學物質(zhì),,好轉(zhuǎn)、痊愈,重型,遷延進展,廣泛肝細胞壞死,肝硬變,,,,,,,,,,肝功能不全,,肝功能衰竭,,,,,肝性腦病,肝腎綜合癥,肝功能衰竭,,,,慢性肝功能不全,急性肝功能不全,黃疸,主要內(nèi)容：,肝

3、功能不全黃疸肝性腦病,第一節(jié) 肝功能不全 （hapatic insufficiency）,一、肝功能不全的概念： 各種因素引起肝細胞受損，導致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段,二、肝功能不全綜合征機體的功能代謝變化,1.物質(zhì)代謝障礙,糖代謝：血糖易高易低…脂肪代謝：高血脂，脂肪

4、瀉，厭油膩…蛋白質(zhì)：腹水，貧血，出血…,2.激素代謝障礙,3.膽汁代謝障礙,雌激素水平增高,黃疸,4.凝血功能障礙,出血，DIC……,5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙,肝性腦病，藥物中毒,6.水、電解質(zhì)和酸堿平衡障礙,水腫、低鈉、低鉀、堿中毒,7.……,肝性腹水（hepatic ascites),第二節(jié) 黃疸 ( jaundice),一、黃疸的定義：是指血漿膽紅素濃度增高所引起的皮膚、粘膜和鞏膜等黃染。,分類：生理性黃疸病理性

5、黃疸,一、分類：按發(fā)病學原因可分為：,溶血性黃疸,肝細胞性黃疸,膽汁淤積性黃疸,二、病因及發(fā)病機制,(一) 溶血性黃疸,糞便,淺檸檬黃色,皮膚,顏色加深,顏色不變,尿液,急性溶血時, 尿呈醬油色,慢性溶血 貧血和脾大,全身表現(xiàn):,急性溶血 高熱、頭痛及腰背痛， 貧血，可發(fā)生腎衰http://www.yibangzi.com,(二) 肝細胞性黃疸,淺黃或深黃,皮膚,顏色不變或變淺,糞便,顏色加深,尿

6、液,肝區(qū)不適 肝功能減退的表現(xiàn).,全身表現(xiàn):,(三) 膽汁淤積性黃疸,暗黃或黃綠,皮膚,顏色變淺,糞便,顏色加深,尿液,有皮膚瘙癢和出血傾向.,完全梗阻為白陶土色,全身表現(xiàn):,第三節(jié) 肝性腦?。╤epatic encephalopathy）肝昏迷（Hepatic Coma）,典型病例,患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前癥狀加重，4個月

7、來，進行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實驗室檢查：肝功能明顯異常，蛋白質(zhì)球白倒置，血氨增高。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第

8、6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，泳裝品牌繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。,請分析2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機制及治療情況,肝性腦病的概念：,繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴重慢性實質(zhì)性肝臟疾病的一種精神和神經(jīng)綜合癥。臨床上又稱肝昏迷。,什么是昏迷？,1.    大腦皮層功能正常2.    腦干上行

9、激活系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，乙酰膽堿 遞質(zhì)系統(tǒng)）功能正常,維持人意識清醒的條件是什么？,病人發(fā)生昏迷，說明上述功能發(fā)生障礙,意識喪失，神經(jīng)反射減弱或消失,分期：,輕微的神經(jīng)精神癥狀,二期（昏迷前期）,神經(jīng)精神癥狀加重，撲翼樣震顫,三期（昏睡期）,明顯的神經(jīng)精神癥狀，昏睡,四期（昏迷期）,神志喪失，不能喚醒,一期（前驅(qū)期）,肝性腦病的發(fā)病機制,,,,中樞,？,What?How? Why?,肝性腦病的發(fā)病機制,闡明發(fā)病機制就必須

10、回答以下問題： What（什么毒物）？ How（怎樣產(chǎn)生----肝性腦病時為什么會增多）？ Why（如何作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起精神神經(jīng)綜合征）？,（一）氨中毒學說（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學說（三）血漿氨基酸失衡學說（四）GABA 學說（五）其它—毒物的協(xié)同作用,（一）氨中毒學說,依據(jù)：,肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出現(xiàn)癥狀80%的肝性腦病患者發(fā)病時血氨增高，與病情一致動物實驗證實試驗性降氨治療，有效先天性高血

11、氨癥，常發(fā)生腦病和昏迷,血氨與肝臟的關(guān)系：生成與清除保持動態(tài)平衡,當肝功能嚴重受損時，尿素合成障礙，致使血氨水平升高，并通過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙——氨中毒學說,,清除,,,生成,,,肝性腦病,血氨,血氨,,1. 血氨升高的原因,尿素合成減少—氨清除不足,肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)障礙,,2 NH3,,3ATP,酶,,鳥氨酸,1 尿素,酶系統(tǒng)受損 底物不足 ATP不足,氨生成過多,胃腸道淤血，食物消化障礙，腸菌活躍,尿素排出減少，返

12、回腸道,能量分解增強，氨釋放增加,NH3 NH4 ＋,門靜脈高壓,肝—腎綜合征,肌肉活動增強,堿中毒時腎臟排氨減少、腸道吸收增加,H+,消化道出血,血中蛋白質(zhì)進入腸道,,2. 氨對腦的毒性作用,葡萄糖,,,丙酮酸,,乳酸,,乙酰輔酶A,NAD,,NADH,＋,膽堿,,乙酰膽堿,草酰乙酸,,,檸檬酸,,α-酮戊二酸,,琥珀酸,,,NADH,,NAD,谷氨酸,,谷氨酰胺,ATP,,γ- 氨基丁酸,,,NAD,N

13、ADH,,ATP,,,,,NH3,NH3,NH3,,NH3,,NH3,,血氨增多血腦屏障通透性增高,,,,,,（1）干擾腦細胞的能量代謝,（2）改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量,興奮性遞質(zhì)減少抑制性遞質(zhì)增加,（3）干擾神經(jīng)細胞膜離子轉(zhuǎn)運，導致膜電位改變和http://www.yibangzi.com興奮性異常,Na＋-K ＋ -ATP酶活性改變與K ＋競爭,氨中毒學說不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病 1.   

14、 20%肝性腦病病人血氨正常；血氨高的病人 不一定發(fā)生腦病。 2. 昏迷程度與血氨濃度無關(guān)。 3. 血氨升高的昏迷病人在血氨恢復后泳裝昏迷無改善。 4. 暴發(fā)性肝炎病人的血氨水平與其臨床昏迷表現(xiàn) 無相關(guān)性。,因此有其它學說來解釋肝性腦病的發(fā)生機制,（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學說,學說內(nèi)容,由于肝功能障礙，使體內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞障

15、礙，而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，最后出現(xiàn)昏迷。,假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成,,,,,,蛋白質(zhì),,分解,苯丙氨酸酪氨酸,,,苯乙胺酪胺,,轉(zhuǎn)化,,苯乙胺酪胺,,β-羥 化酶,苯乙醇胺 羥苯乙醇胺,細菌脫羧酶,,,腦干神經(jīng)細胞,MAO,(false neurotransmitter hepothesis),苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但不能完成真性神經(jīng)遞質(zhì)傳遞信息的生理功能很差，故稱為——假性神經(jīng)遞質(zhì),

16、對腦功能的影響,干擾網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及中腦的功能—意識、運動障礙,覺醒狀態(tài),協(xié)調(diào)運動,肝功能障礙時，假性遞質(zhì)生成增多,腸道淤血，產(chǎn)胺增加肝解毒功能降低側(cè)枝循環(huán),,去甲腎上腺素,,多巴胺,二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說,毒物(what)： 羥苯乙醇胺、苯乙醇胺,伴有正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)合成減少。,毒性(how)：與兒茶酚胺結(jié)構(gòu)相似，但生物效應微弱。,產(chǎn)生(why)：苯乙胺和酪胺未經(jīng)肝臟處理經(jīng)血入腦，羥化而成,血漿氨基酸分類： 支

17、鏈氨基酸（branch chain amino acid, BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA),（三）血漿氨基酸失衡學說（Amino acid imbalance hypothesis ）,血漿氨基酸失衡學說,支鏈氨基酸（BCAA）:芳香族氨基酸(AAA)＝3～3.5：1,支鏈氨基酸(BCAA):芳香族氨基酸(AAA)＝0.6～1.2:1,血漿氨基酸失衡的原因,胰島素升

18、高胰高血糖素升高,,,,,芳香族氨基酸增多,,,氨基酸失衡,,肌肉利用支鏈氨基酸增多,,芳香族氨基酸增多的毒性作用,BCAA/AAA比值下降，AAA（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）進入腦組織增多苯丙氨酸、酪氨酸經(jīng)干果批發(fā)市場脫羧酶和羥化酶作用分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺色氨酸在脫羧酶和羥化酶的作用下生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺,肝病時腦內(nèi)GABA為什么會增加(why)？ 1.   肝臟不能清除GABA，血中濃

19、度增加 2. 血腦屏障對GABA泳裝通透性增加 (?) 3. GABA高親和力受體增加,（四）?-氨基丁酸學說,毒物(what)：?-氨基丁酸（GABA）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，正常時由神經(jīng)原細胞產(chǎn)生， 血中GABA不能或極少通過血腦屏障。,How? 作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GBBA作用 的增強將導致CNS的功能抑制。,（四） γ-氨基丁酸學說,神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，而使突觸前膜內(nèi)氯離子外流，產(chǎn)生

20、去極化，突觸前后抑制，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,,突觸后膜,三 肝性腦病的發(fā)病基礎(chǔ)和誘發(fā)因素,血腦屏障功能的下降使毒物易于進入大腦 LPS、缺氧、腦血流減少，損傷血管內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細胞 膽酸為表面活性劑，損傷血管內(nèi)皮細胞膜。 毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性。 毒物直接損害內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細胞。 酸中毒可增加血腦屏障的通透性 。,一、發(fā)病基礎(chǔ),1. 各種毒物生成的增多,二、誘發(fā)因素 在有

21、肝功能嚴重障礙的前提下，某些情況的出現(xiàn)可誘發(fā)肝性腦病。,（一）上消化道出血 血液進入消化道，經(jīng)細菌作用生成大量氨；出血造成低血容量、缺氧、休克，損害肝、腦、腎功能，促進尿素的腸肝循環(huán)。,（二）利尿劑 降低血容量，損害腎功能，造成低鉀性鹼中毒，利于氨的生成與吸收。,（三）藥物使用不當，增加腦的敏感性,（五）其它 攝入過量蛋白質(zhì)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增加；腎衰：排氨和尿素減少；便秘：氨和其它含氮物質(zhì)產(chǎn)生和

22、吸收增加,（四）感染 肝實質(zhì)損傷加重；分解代謝增強，氨的產(chǎn)生增多；腦能量消耗，敏感性增加。,肝性腦病的防治原則,防止誘因,減少氮負荷；防止消化道出血防止便秘；用藥慎重,降低有毒物質(zhì)產(chǎn)生,降低腸道pH；應用谷氨酸精氨酸；糾正堿中毒；口服抗生素,改善肝細胞功能,肝移植,補充正常介質(zhì),本章小結(jié),肝性腦病、假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念；氨中毒學說的主要內(nèi)容（血氨的變化及對腦細胞的毒性作用）,,熟悉,假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成及對腦細胞的影響

23、血漿氨基酸失衡的特點、原因和對腦的影響,了解,肝性腦病發(fā)病機制的其他學說肝性腦病的誘因,掌握,典型病例,患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前癥狀加重，4個月來，進行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示

24、食道下靜脈曲張。實驗室檢查：肝功能明顯異常，蛋自質(zhì)球白倒置，血氨可增高。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。,請分析2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生