兒科腰穿骨穿--張兆華（副本）

1、兒科常用穿刺,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒科張兆華,腰椎穿刺,[適應(yīng)證]了解腦脊液成分和壓力，進(jìn)行診斷及鑒別診斷。區(qū)別阻塞性與非阻塞性脊髓病變。氣腦造影和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔碘油造影。鞘內(nèi)給藥。對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者釋放血性腦脊液減輕癥狀。,腰椎穿刺,[禁忌證]顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變，估計有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者。腦疝或腦疝前期。腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變或外傷。,腰椎穿刺 —步驟（一）,戴帽子、六步洗手法

2、洗手。準(zhǔn)備物品。您好，我是您的主管醫(yī)師，請問孩子叫什么名字？看一下孩子的腕帶。根據(jù)您的病情，需要做腰椎穿刺。關(guān)于腰穿的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥剛才簽署知情同意書的時候已向您詳細(xì)講明?，F(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒有什么疑問我們現(xiàn)在就開始做吧。戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。,腰椎穿刺 —步驟（二）,打開覆蓋模塊的布。請患者取側(cè)臥位，曲頸、抱膝，助手協(xié)助固定，背部與床面垂直，取L3、4椎間隙為穿刺點（做動

3、作：右手從髂嵴滑下與后正中線交點，摸椎間隙），做體表標(biāo)記。撕膠布，檢查棉棒及消毒液是否在有效期內(nèi)，取棉棒沾取消毒液，皮膚消毒3遍，第一遍以穿刺點為中心15cm以上，之后逐漸縮小。,腰椎穿刺 —步驟（三）,檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)，打開包，放置空針（有效期、漏氣）。離開穿刺包范圍，檢查無菌手套是否在有效期內(nèi)，型號是否合適，是否漏氣。戴手套（手的位置，三步）。鋪洞巾。,腰椎穿刺 —步驟（四）,檢查擺放試

4、管、穿刺針（配套、針尖銳利）、空針通暢性，核對麻藥，抽取2%利多卡因約2ml，排空氣體。告訴病人開始打麻藥了。左手拿一紗布，固定皮膚，局麻。右手先打一皮丘，然后逐層麻醉至針頭約1/2~2/3進(jìn)針，先回抽無回血再推藥，退出空針，紗布按壓片刻。,腰椎穿刺 —步驟（五）,取穿刺針，與病人交流。左手固定皮膚，右手持穿刺針，垂直于背部針頭稍斜向頭部，進(jìn)針。有落空感后，緩慢拔出針芯，見腦脊液流出，囑患者緩慢伸開雙腿，助手協(xié)助測壓，

5、穿刺過程中詢問患者有無不適。測壓后留取腦脊液2-5ml送檢。插入針芯。左手拿紗布，拔出穿刺針。敷以無菌紗布，撤洞巾，膠布固定。,,,,,測壓,,一般收集2-5m腦脊液送檢。拔穿刺針、再次消毒穿刺點并黏貼敷料,腰椎穿刺 —步驟（六）,給病人整理衣物。囑患者去枕平臥4~6h。請護(hù)士監(jiān)測生命體征。整理物品，分類處置。摘手套，洗手，做好穿刺記錄。 【操作錄像】,腰椎穿刺,[注意事項]1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

6、2.嚴(yán)格無菌操作，避免引起顱內(nèi)和椎管內(nèi)感染。3.準(zhǔn)確定位，穿刺點避免過高，導(dǎo)致脊髓圓錐受損。4.穿刺成功后釋放腦脊液過程中應(yīng)密切觀察患者可能出現(xiàn)的使顱內(nèi)壓迅速增高的動作，如咳嗽或打噴嚏等，應(yīng)迅速拔出穿刺針或迅速插入針芯。5.遇到穿刺困難時，避免反復(fù)穿刺，防止造成椎管內(nèi)血腫或損傷神經(jīng)、韌帶等組織。,骨髓穿刺,[適應(yīng)證]1．采取骨髓液進(jìn)行各種檢查，協(xié)助診治血液系統(tǒng)疾病和感染性疾病（傳染病、寄生蟲病、細(xì)菌感染等）。2．證實骨髓中是

7、否有異常細(xì)胞浸潤如惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。3．采取骨髓液作骨髓移植。4．特殊毒物(如酚、醌)檢驗及鑒定等。,骨髓穿刺,[禁忌證]血友病及彌散性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。,骨髓穿刺,[穿刺部位選擇]依據(jù)患者個體情況，穿刺點可選在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)。,骨髓穿刺 —步驟（一）,戴帽子，六步洗手法洗手。您好，我是您的主管醫(yī)師，請問孩子叫什么名字？看一下孩子的腕帶。根據(jù)您的病情

8、，需要做骨髓穿刺。關(guān)于骨穿的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥剛才簽署知情同意書的時候已向您詳細(xì)講明?，F(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒有什么疑問我們現(xiàn)在就開始做吧。戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。,骨髓穿刺 —步驟（二）,取玻片5-6張，傾斜放于右手邊。打開覆蓋模塊的布?；純貉雠P，助手固定下肢。穿刺點定于脛骨粗隆平面下約1cm（或脛骨中上1/3段前部中央處）之內(nèi)側(cè)面脛骨。做體表標(biāo)記。（脛骨穿刺僅用于2歲以下小兒）

9、檢查棉棒及消毒液是否在有效期內(nèi)。取棉棒，蘸取消毒液，皮膚消毒三遍，第一遍以穿刺點為中心15cm以上，之后范圍逐漸縮小。,骨髓穿刺 —步驟（三）,檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)。打開包，將5ml、10ml空針打入包內(nèi)（檢查空針有效期，是否漏氣）。檢查無菌手套是否在有效期內(nèi)，型號是否合適，是否漏氣。戴手套。鋪洞巾。檢查穿刺針是否配套、干凈、銳利，調(diào)整穿刺針長度（髂骨1.5cm，脛前1cm）。檢查空針通暢性。核對麻藥。抽取2

10、%利多卡因，排空氣體。,骨髓穿刺 —步驟（四）,告訴病人開始打麻藥了。左手拿紗布，示指、拇指固定皮膚，局麻。先打一皮丘，然后逐層麻醉至骨膜，先回抽無回血，再推藥，注意多點浸潤麻醉，拔出空針，紗布按壓片刻。,骨髓穿刺 —步驟（五）,與病人交流，左手示指、拇指固定皮膚，右手持穿刺針垂直于穿刺部位進(jìn)針，待達(dá)骨面后詢問患者是否疼痛，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，待穿刺針固定、有落空感后，檢查針體固定。拔出針芯，以10ml空針

11、（預(yù)留空氣）抽取骨髓0.2ml（當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時立即停止抽吸），插入針芯，將骨髓液打于玻片上（如為20ml空針，注意乳突向下），迅速推片。一般推片6張左右，與外周血涂片同時送檢；若行骨髓培養(yǎng)，則需抽取1～2ml,骨髓穿刺 —步驟（六）,更換無菌手套。左手拿紗布，右手拔出穿刺針，敷以無菌紗布，膠布固定。局部按壓1-2min。給患者整理衣物。詢問患者有無不適。請護(hù)士協(xié)助測量血壓、脈搏。整理物品，分類處置。摘手

12、套，洗手。做好穿刺記錄。 【操作錄像】,骨髓穿刺-注意事項,術(shù)前行出、凝血時間檢查，對有出血傾向患者操作時應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。進(jìn)針深度一般不超過1.0cm。,骨髓穿刺-注意事項,抽吸液量如為做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，

13、以免影響對有核細(xì)胞增生度的判斷，及對細(xì)胞計數(shù)及分類的結(jié)果。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬，穿不進(jìn)髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)做骨骼X線檢查，不可強(qiáng)行進(jìn)針。,骨髓穿刺-注意事項,如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱