ercp課件ppt演示課件

1、ERCP 診治,,.,ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（Encoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography, ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)

2、，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。,定義,.,ERCP的適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應(yīng)癥，包括 1.急性化膿性膽管炎者 2.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄 生蟲者 3.急性膽源性梗阻性胰腺炎 4.不能明確的上腹痛及腫塊，臨床 上疑有 膽胰疾病患者,適應(yīng)癥,.,5 阻塞性黃疸診斷困難者6

3、 無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的膽道及胰頭部腫瘤7 醫(yī)院具備內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)（EST）和內(nèi) 鏡下鼻膽引流術(shù)（ENBD）能力和條件下的急性壞死性胰腺炎患者8 懷疑有膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者9 膽道或胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)腹痛，黃疸，發(fā)熱及狹窄，漏形成者,適應(yīng)證,.,10 慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，胰管狹窄伴膽道梗阻，胰腺囊腫11 懷疑有十二指腸乳頭病變者12 膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，疑有膽道損傷者13 因膽胰疾患需收集

4、膽汁，胰液或行壺腹括約?。∣ddi括約?。y(cè)壓者。其他如Oddi括約肌功能障礙者,適應(yīng)癥,.,1 同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證2 因潰瘍，腫瘤或其他原因致腸腔狹窄，梗阻及重度靜脈曲張，內(nèi)鏡不能進(jìn)入十二指腸降部者3 嚴(yán)重心肺疾患及其他無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查者4 急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外）、5 有膽道狹窄或梗阻，又不具備膽道引流技術(shù)者,禁忌證,.,ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術(shù)經(jīng)乳頭膽管

5、插管的成功率>95%清除膽總管結(jié)石的成功率>90%緩解梗阻性黃疸的成功率>85%,1.療效與風(fēng)險(xiǎn),.,1.療效與風(fēng)險(xiǎn),(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009),,.,1.療效與風(fēng)險(xiǎn),已知的風(fēng)險(xiǎn)因素,.,嚴(yán)格掌握ER

6、CP的適應(yīng)證,避免不必要/難以達(dá)到目的的ERCP不主張實(shí)施單純?cè)\斷性ERCP對(duì)高危病例應(yīng)采取必要的防范措施(如預(yù)防性用藥、胰管支架等）,1.療效與風(fēng)險(xiǎn),.,2.1凝血功能檢查血小板、PT、INR檢查(≤72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID 應(yīng)停藥5~7d服用氯吡格雷等應(yīng)停藥7~10d服用華法林者可改用低分子肝素或普通肝素,2.術(shù)前準(zhǔn)備,.,2.2 預(yù)防性抗生素應(yīng)用無(wú)需ERCP前常規(guī)應(yīng)用抗生素 ① 已發(fā)生膽道感染/膿毒

7、血癥 ② 肝門部腫瘤 ③ 器官移植/免疫抑制患者 ④ 胰腺假性囊腫的介入治療 ⑤ 原發(fā)性硬化性膽管炎 ⑥ 有中-高度風(fēng)險(xiǎn)的心臟疾病患者,2.術(shù)前準(zhǔn)備,.,2.3 預(yù)防胰腺炎藥物目前尚未證實(shí)某種藥物具有確實(shí)的預(yù)防PEP作用PEP高?；颊邞?yīng)用,2.術(shù)前準(zhǔn)備,.,2.4 鎮(zhèn)靜與監(jiān)護(hù)俯臥位、左傾俯臥位、左側(cè)臥位、仰臥位清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、全麻吸氧與生命體征監(jiān)護(hù)深度鎮(zhèn)靜/全麻由麻醉醫(yī)生實(shí)施,2.術(shù)前準(zhǔn)備,.,并發(fā)癥的防治胰

8、腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生長(zhǎng)抑素類似物和胰酶抑制劑等的應(yīng)用穿孔:胸腹攝片、CT檢查，盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理膽道感染：抗生素應(yīng)用、內(nèi)鏡引流、PTCD出血：內(nèi)鏡治療、放射介入、手術(shù),3.術(shù)后處理,.,引流管的管理鼻膽管：妥為固定，謹(jǐn)防脫出；計(jì)量觀察，造影復(fù)查；臨時(shí)性引流，不宜長(zhǎng)期留置膽道支架：一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等，應(yīng)首先考慮支架失效，及時(shí)更換支架胰管支架：預(yù)防性應(yīng)用者應(yīng)在2周內(nèi)去除,其他應(yīng)根據(jù)具體情況決定,3.術(shù)后處理,.,膽總管結(jié)石的

9、ERCP診治,The role of ERCP in patients with common bile duct strones,.,膽總管結(jié)石的診斷,膽總管結(jié)石的臨床診斷流程,.,病例選擇,.,單純肝外膽管結(jié)石、而且膽囊已經(jīng)摘除的患者，建議首先考慮ERCP/ EST膽管取石合并膽囊結(jié)石的患者，在ERCP清除膽管結(jié)石后，建議限期實(shí)施膽囊手術(shù)（腹腔鏡）原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石、先天性膽管囊狀擴(kuò)張、膽總管狹窄患者，建議首先考慮外科治療急

10、性膽源性胰腺炎，重型患者建議盡早（<72 h）行緊急ERCP，輕型可先行保守治療肝硬化、胃腸重建、小兒及孕婦患者實(shí)施ERCP具有較高風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度，建議由有經(jīng)驗(yàn)的單位/操作者實(shí)施,病例選擇,.,1 乳頭括約肌切開（EST）器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點(diǎn)）速度:緩緩勻速，避免“原地不動(dòng)”或“拉鏈?zhǔn)健遍L(zhǎng)度:以便于結(jié)石取出為原則,常規(guī)操作,.,2 乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）

11、氣囊大小-- 結(jié)石、膽管 注射稀釋的造影劑 壓力表逐級(jí)加壓 松弛角扭、抬鉗器 透視--狹窄環(huán)消失/預(yù)定口徑 大氣囊擴(kuò)張之前可先行小切開,常規(guī)操作,年輕患者、膽囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢II式術(shù)后患者等，建議采用EPBD取石,.,為什么EST+EPBD?,膽管開口的“瓶頸” 膽管方向“裂開” 減少胰管開口損傷 減少術(shù)后胰腺炎,.,3 取石 Dormia取石網(wǎng)籃和球形氣囊“三步曲”:

12、down-進(jìn)鏡-右旋 “先下后上”,“先小后大” 避免一次套取過多 避免將結(jié)石推入肝內(nèi),常規(guī)操作,.,4 支架治療用于難以清除的膽管結(jié)石病例,又不適于手術(shù)者,常規(guī)操作,.,4.1預(yù)防性胰管支架的應(yīng)用乳頭插管困難者多次胰腺顯影乳頭預(yù)切開(涉開口)胰管括約肌切開胰管細(xì)胞刷檢查乳頭氣囊擴(kuò)張(無(wú)EST)乳頭切除術(shù),常規(guī)操作,.,Pre-cut應(yīng)由受過良好訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，并僅限于具有絕對(duì)ERCP適應(yīng)證

13、的患者采用。,乳頭插管困難時(shí)的操作流程,.,大結(jié)石的處理,困難情況的處理,,,,機(jī)械碎石是最常用的有效方法經(jīng)口膽道鏡下激光/EHL碎石可選擇性用于嵌頓結(jié)石體外震波碎石用于巨大結(jié)石/其他方法失敗的病例溶石治療目前不推薦,.,膽管良惡性狹窄的ERCP診治,The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures,.,膽管狹窄的ERCP診斷,腹痛、發(fā)熱、黃疸,一線

14、檢查,,膽管造影,細(xì)胞刷/活檢,膽道鏡/活檢,腔內(nèi)超聲,“腫瘤血管”,附壁結(jié)節(jié), 腫物,結(jié)構(gòu)破壞, 腫物, 血管侵潤(rùn), LN,陽(yáng)性率30-70%, DIA, FISH,ERCP操作者應(yīng)采用各種方法，盡可能明確膽管狹窄的性質(zhì)與范圍，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。,.,1內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)臨時(shí)性引流（術(shù)前短期引流）試驗(yàn)性引流（引流區(qū)域小）過渡性引流（治療方案未確立）膽道感染（合并化膿性膽管炎）膽道出血（癌栓伴出血）減壓引流（嚴(yán)

15、重膽漏）,膽管狹窄ERCP治療的常用方法,.,內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD) 嚴(yán)重食道靜脈曲張 賁門撕裂 老人/小兒 咽喉過度敏感者,膽管狹窄ERCP治療的常用方法,.,塑料支架引流(ERBD)無(wú)法根治惡性狹窄的姑息性引流良性狹窄的(多)支架支撐不宜/不適鼻膽管引流者總引流區(qū)域應(yīng)超過全肝的30%,膽管狹窄ERCP治療的常用方法,肝內(nèi)2級(jí)以上分支受侵,引流范圍極有限者慎用,.,自膨式金屬膽道支架(SEMS,EMBE) 不能

16、根治性切除的惡性膽管梗阻 引流膽系較豐富（≥40%） 預(yù)計(jì)存活期 > 3~6月 經(jīng)濟(jì)條件許可,膽管狹窄ERCP治療的常用方法,良性狹窄/性質(zhì)尚未確定者 癌栓型/ 腔內(nèi)侵潤(rùn)型腫瘤 高位肝內(nèi)膽管梗阻,.,ENBD建議作為臨時(shí)性引流措施，一般使用不宜超過1月，否則應(yīng)改用其他內(nèi)引流方式塑料支架的平均通暢期在3-4月左右,一旦發(fā)生支架失效，應(yīng)考慮及時(shí)更換，有條件者也可每3個(gè)月左右定期更換覆膜金屬支架只能用于膽管中下段腫瘤的

17、治療，不宜用于肝門區(qū)或肝內(nèi)腫瘤的引流,膽管狹窄的常用方法,.,1 總體原則ERCP是姑息性膽管引流的首選方法不具備ERCP條件、操作失敗、或內(nèi)鏡治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮采用PTCD手術(shù)前常規(guī)實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流并無(wú)必要膽管惡性狹窄的治療需要多學(xué)科協(xié)同完成,膽管惡性狹窄的ERCP治療,.,肝門部膽管惡性狹窄的處理置管困難引流不完全感染性并發(fā)癥高,膽管惡性狹窄的ERCP治療,.,膽管惡性狹窄的ERCP治療,明確診斷, 避免診斷性ER

18、CP了解膽管梗阻部位、程度了解膽管交通、肝臟代償情況規(guī)避引流效果極差的病例預(yù)先設(shè)計(jì)引流方案,建議：ERCP前盡可能常規(guī)做MRCP /CT,.,通過梗阻段方可注射造影劑 先抽吸后造影 抽吸量少不造影 避免加壓/多重顯影 避免膽囊過度顯影,膽管惡性狹窄的ERCP治療,謹(jǐn)慎造影，重視膽汁抽吸的意義,.,膽管惡性狹窄的ERCP治療,肝門部膽管惡性狹窄的處理 單側(cè)or雙側(cè)引流尚未定論，需要更多對(duì)照研究 膽系> 40%,

19、膽汁 >40ml 單側(cè)引流已足夠 雙支架引流適合II型或雙側(cè)顯影病例,.,SEMS比塑料支架具有更長(zhǎng)的引流通暢時(shí)效，預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月的病例建議首先考慮SEMS尚未證實(shí)覆膜支架的總體療效與非覆膜支架有顯著差別膽、胰管雙重引流尚無(wú)共識(shí)十二指腸狹窄可選擇性應(yīng)用腸道水囊擴(kuò)張/支架置入，然后實(shí)施ERCP,不成功者可考慮PTCD/手術(shù),膽管惡性狹窄的ERCP治療,,,,,遠(yuǎn)側(cè)膽管惡性狹窄的處理,.,目的:不僅僅是減輕黃疸和控制膽道

20、感染，還應(yīng)考慮解除或改善膽管狹窄，爭(zhēng)取滿意的長(zhǎng)期療效適應(yīng)癥：①肝移植術(shù)后狹窄；②低位損傷性狹窄；③慢性胰腺炎所致狹窄；④原發(fā)性硬化性膽管炎（局灶性）；⑤乳頭壺腹部炎性狹窄基本方法：狹窄段擴(kuò)張和支架支撐,膽管良性狹窄的ERCP治療,.,膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程,,.,胰腺疾病的ERCP診治,The role of ERCP in patients with pancreatic disorders,.,乳頭觀察 – 乳頭部腫瘤、

21、IPMN胰管造影 – 涉及主胰管的病變細(xì)胞刷/活檢 – 陽(yáng)性率30~50%，PEP風(fēng)險(xiǎn)IDUS/胰管鏡 – 選擇性病例輔助診斷括約肌測(cè)壓 – SOD金標(biāo)準(zhǔn)，PEP風(fēng)險(xiǎn),ERCP對(duì)胰腺疾病的診斷作用,ERCP不推薦作為臨床一線的診斷手段，而應(yīng)作為其他影像檢查的補(bǔ)充，或已確診病例的介入治療手段。,.,急性膽源性胰腺 炎臨床診斷和處理的建議流程,,,.,ERCP對(duì)急性胰腺炎的治療作用,胰腺分裂癥(PD),無(wú)癥狀的PD無(wú)需ERCP干預(yù)

22、 有癥狀的PD首選內(nèi)鏡治療 方法：副乳頭切開、取石、胰管支架 內(nèi)鏡治療效果與手術(shù)相當(dāng),(Z. Liao,Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439),PD治療后癥狀緩解率（%）,.,ERCP對(duì)急性胰腺炎的治療作用,Oddi括約肌功能障礙(SOD),I 型可不必行SOM，可直接行EST II ~ III 型可考慮先行SOM確診 III型未經(jīng)確診慎行EST 預(yù)防性胰管支架(<14d),SOD的Hog

23、an-Geenen分型,.,ERCP對(duì)慢性胰腺炎的治療作用,內(nèi)鏡治療的目的,改善癥狀, 減輕疼痛 延緩內(nèi)外分泌功能損害,,,,,,,.,ERCP對(duì)慢性胰腺炎的治療作用,胰管狹窄的處理,一旦發(fā)現(xiàn)盡早干預(yù) EPS, 擴(kuò)張, 支架“先細(xì)后粗, 先少后多”?全覆膜金屬支架短期應(yīng)用癥狀改善率65.6%長(zhǎng)期緩解率33.3%,,,,.,ERCP對(duì)慢性胰腺炎的治療作用,胰管結(jié)石的處理,ERCP是治療胰石的一線手段 EPS, 擴(kuò)張, 取石