ercp護理查房 ppt課件

1、ERCP護理查房,普 外 科 陳連杰,主要內容,病史簡介,患者金萬福，男，51歲，于5天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，劍突下疼痛明顯，呈持續(xù)性脹痛，伴有腰背部不適，疼痛可自行緩解，間斷發(fā)作，就診當?shù)亻T診，考慮“慢性胃炎”，給予靜點抗炎、抑酸（具體藥物及劑量不詳）治療后癥狀好轉，于入院前11小時進食后感腹部疼痛較前加重，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛難忍，現(xiàn)為求進一步診治就診于我院急診，以“腹痛待查”收入我科

2、。入院前2月于我院行胃鏡檢查，診斷 “慢性淺表性胃炎”。,病史簡介,床號：22床姓名：金萬福性別：男年齡： 51歲診斷：膽石癥、膽囊炎,病史簡介,生命體征：T 36.2P 70 R 20 BP160/80影像學檢查全腹CT：膽總管末端十二指腸開后處可見橢圓形極高密度影，徑線0.6*0.5cm，膽總管略增寬，膽囊不大，壁明顯增厚，邊緣毛糙。提示膽總管末端結石合并膽總管增厚，膽囊炎實驗室檢查血常規(guī)：白細胞16.79*10?

3、/L，紅細胞4.58*1012/L,中性粒百分比93.1%凝血：血漿凝血酶原時間測定15.5秒生化：谷丙轉氨酶136U/L，谷草230.2U/L血淀粉酶81.45U/L,脂肪酶37.3U/L,病史簡介,8-13入院給予一級護理，禁食水，留置胃管8-14停留置胃管，體溫波動在36.8-39.2℃，給予退熱藥物治療8-15停一級護理改為二級護理8-18 患者于16：10由平車推入導管室在靜脈輔助麻醉下行十二指腸鏡逆行乳頭切開取石

4、術，于17:20安返病房，遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食水，持續(xù)低流量吸氧（2升/分）、心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度、抗感染、抑酸、保肝、補液等對癥治療。,病史簡介,8-1822:58停心電監(jiān)護、吸氧、監(jiān)測血氧飽和度 8-19停一級護理改為二級護理,于20:50測T38.7℃，給予柴胡2ml、安痛定2mlIM,后降至36.8℃ 8-20停禁食水改為禁食 8-21停禁食改為流質飲食 8-22停流質飲食改為半流質飲食,,實驗室

5、檢查,8-15血常規(guī)：白細胞25.31*10?/L,中性粒百分比93%生化：谷丙轉氨酶205.7U/L，谷草155.1U/L總膽紅素48.66mmol/L，直接膽紅素34.14mmol/L，白蛋白33.3g/L8-20血常規(guī)：白細胞10.28*10?/L,中性粒百分比88%生化：谷丙轉氨酶389.2U/L，谷草311.7U/L總膽紅素75.93mmol/L，直接膽紅素60.03mmol/L，白蛋白33.7g/L,血淀粉酶158.27U

6、/L,脂肪酶133.9U/L8-21肝功：谷丙轉氨酶314.2U/L，谷草102.4U/L總膽紅素37.6mmol/L，直接膽紅素22.03mmol/L，白蛋白30.7g/L,術前護理,詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗測定血型、出凝血時間、血尿淀粉酶及肝功能測定詳細觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術前禁食水不要求常規(guī)進行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長時間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常?？梢赡懙?/p>

7、梗阻、已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應預防性使用抗生素,術前護理,心理護理十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否是ERCP術成功與否的首要條件，而患者的情緒、精神狀態(tài)影響了其松弛狀態(tài)。由于患者對ERCP專業(yè)知識的缺乏，患者及家屬不可避免對手術具有一定的恐懼心理。因此，術前應向患者做好解釋工作，以緩解患者的緊張情緒。,術前護理,心理護理1、在檢查前給患者詳細介紹ERCP檢查的目的、方法2、告訴患者檢查時將由醫(yī)護人員和家屬陪同，給患者心理上的

8、支持3、向患者解釋檢查過程中可能出現(xiàn)的不適以及減輕不適的方法4、通過和外科手術相比較，突出內鏡治療的優(yōu)點，幫助患者消除疑慮，以輕松的心態(tài)接受檢查治療,疼痛 與膽囊結石突然嵌頓,措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸禁食，觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥,有體液不足的危險 與惡心嘔吐有關,措施： 密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色 澤，

9、記錄24 h出入量 建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補液補液中應觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品,焦慮 與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關,措施： 多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感 幫助同病室患者之間建立良好的關系 與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理,舒適的改變 與引流管的放置有關,措施： 提供適宜的環(huán)境 協(xié)助患者取舒適臥位，指導病人深

10、呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療 妥善固定引流管 鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求,有皮膚完整性受損的危險 與術后長期臥床及留置管道等有關,措施： 及時翻身、按摩皮膚受壓部位，減少局部受壓時間協(xié)助患者修剪指（趾）甲，保持床單位的清潔、干燥保持皮膚清潔、干燥做好各引流管周圍皮膚的護理,知識缺乏 缺乏疾病防治及康復相關知識,措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求 根據(jù)

11、病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識 講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項 講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。,護理措施,1一般護理2.病情觀察3.鼻膽管引流管的護理4.并發(fā)癥的觀察和護理5.出院指導,1、一般護理,(1)術后患者應絕對臥床休息24h,重癥患者適當延長臥床時間；(2)術后12 h及24h查血淀粉酶，24h后查尿淀粉酶，有升高者繼續(xù)復查至恢復正常;(3)術后常規(guī)禁食，禁食

12、期間做好口腔護理，保持口唇濕潤，使患者舒適。術后根據(jù)患者的血尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況進行飲食調整。如無并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)禁食24h后可進低脂流質，逐步過渡為正常飲食。,,（1）密切觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2的變化；（2）密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體癥；（3）密切觀察大便的顏色、量、性狀以及可能會有排出的結石；及時檢測血淀粉酶等對患者的病情密切觀察并及時記錄、匯報。

13、,2、病情觀察,3、鼻膽管引流管的護理,1.要向患者解釋引流的重要性和必要性。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管。,3、鼻膽管引流管的護理,2.保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。引流初期，引流量較多，每日可達500～1000ml，后期逐漸減少，如引流量突然減少或引流液由黃色變?yōu)闊o色時，應警惕引流管堵塞或是否置入胰管，應調整體位，保證引流通暢。,4、并發(fā)癥的觀察和護理,1.急性胰腺炎2.急性膽管炎3.出血4.

14、穿孔5.低血糖,1）急性胰腺炎,急性胰腺炎是ERCP術后最常見的并發(fā)癥之一，術后12h內出現(xiàn)血淀粉酶增高，并出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐者。予繼續(xù)禁食、并胃腸減壓，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生長抑素、益普寧、奧曲肽)和抗感染補液治療，監(jiān)測血尿淀粉酶變化等。,2）急性膽管炎,膽道感染主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸，化膿性膽管炎往往伴有中毒性休克表現(xiàn);B超、CT檢查可見膽囊腫大、積液、膽管擴張;血常規(guī)示白細胞升高。繼續(xù)禁食

15、、抗感染及解痙補液治療，觀察生命體征變化及皮膚、黏膜黃染情況，有無瘀斑等，監(jiān)測出凝血時間，高熱時物理降溫。經(jīng)處理病情仍不見好轉者，應在十二指腸鏡下適當擴大乳頭切開或放置鼻膽引流管。,3）出血,術后第2天出現(xiàn)黑便，考慮是由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處向外滲血。經(jīng)再次胃鏡檢查，證實為膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處向外滲血，立即予去甲腎上腺素針局部止血處理，并遵醫(yī)囑予制酸止血抗纖溶藥物使用，保持靜脈補液通暢，禁食，吸氧，心電監(jiān)護等。,

16、3）出血,一般為十二指腸穿孔，多由于十二指腸乳頭切開長度超過膽總管十二指腸段所致，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細胞升高，腹部CT檢查可見后腹膜區(qū)域積氣，局部積液。治療上，微小穿孔可采取保守治療，禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補充營養(yǎng)及使用抗生素，同時行鼻膽管引流，防止膽汁流人后腹膜區(qū)域加重腹膜炎，密切觀察病情變化;保守失敗行外科手術修補。,4）低血糖,ERCP 術后易出現(xiàn)低血糖,發(fā)生時間為術 后 10～20 h。應加強巡視，密切觀

17、察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如 饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等；定期監(jiān)測血糖，術后患者床旁備含糖溶液或水 果糖，若出現(xiàn)低血糖反應，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。,5、出院指導,指導患者出院后應注意休息，保持良好的飲食習慣，少量多餐，避免暴飲暴食，告知患者應低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈活動。一般每隔1周復查血淀粉酶，每隔1個月B超檢查，以觀察肝膽系統(tǒng)情況。如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹及皮膚黃染等情況應及時到醫(yī)院就診

18、。,,謝謝聆聽！,膽囊結石相關知識,膽囊解剖位置發(fā)病因素臨床表現(xiàn)ERCP定義ERCP的適應癥ERCP的禁忌征ERCP的并發(fā)癥,解剖生理,膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內,發(fā)病因素,1、個體因素2、飲食因素3、遺傳因素4、與代謝類多基因疾病的關系5、女性生理生育,臨床表現(xiàn),癥狀膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

19、 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀: T↑、P↑、WBC↑ 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,ERCP定義,逆行胰膽管造影（ERCP）：內鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準,ERCP適應癥,十二指腸乳頭、壺腹、肝內外膽管、膽囊及胰腺疾病的診斷與治療1、膽囊結石：ERCP對膽囊結石

20、的診斷準確率一般在60%左右，其價值是在膽囊切除術前，臨床不能排除同時存在膽管結石時，了解膽管狀況2、膽總管結石：ERCP診斷準確率在90%以上,ERCP適應癥,3、肝內膽管結石：ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當ERCP發(fā)現(xiàn)肝內膽管某段不顯影，或肝內膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴張或發(fā)現(xiàn)膽管內有充盈缺損的結石影等肝內膽管的一場征象時，應考慮為肝內膽管結石。4、肝外膽管癌：ERCP顯示有3種形態(tài)，即膽管狹窄型、充盈缺損型及膽總管梗阻型，

21、并可見病變部位以上的膽管明顯擴張，或病變部位以上的膽管顯影困難,,ERCP適應癥,5、壺腹癌：內鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴張、膽管擴張。能較好地了解病變累及范圍。6、慢性胰腺炎和胰腺囊腫：慢性胰腺炎時胰實質往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實質顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變,ERCP適應癥,胰腺癌：胰管常呈局限性改變或胰腺實質內可出現(xiàn)片狀造影

22、劑盈腔。胰腺囊腫：在ERCP時可以表現(xiàn)為正常胰管，胰管受壓移位或胰管呈中斷狀。胰腺囊腫并不都能顯示，有40%左右的胰腺囊腫與胰管不相通,ERCP適應癥,7、胰腺癌：主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側枝或胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致,ERCP禁忌征,1、嚴重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰

23、腺炎急性發(fā)作3、嚴重膽道感染4、對碘造影劑過敏,常見并發(fā)癥的觀察及護理,ERCP是消化內鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護理人員嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn),ERCP常見并發(fā)癥,胰腺炎 最常見、最受重視 出血 穿孔 膽系感染 膽管炎、膽囊炎 心肺并發(fā)癥 其他 網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等,并發(fā)癥觀察

24、護理,1、急性胰腺炎的觀察與護理急性胰腺炎的發(fā)生主要由于反復多次插管，造影劑注射過多或切割時電凝過度造成胰管開口充血水腫、胰液流出受阻所致。故術后2H及術后24H應查血淀粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有惡心嘔吐，應及時報告醫(yī)師。若診為急性胰腺炎應嚴格禁食并遵醫(yī)囑補充能量，維持水電解質平衡，重癥給與吸氧靜脈高營養(yǎng)治療，應用抑酸劑、生長抑素及廣譜抗生素等，定時復查血尿淀粉酶，對膽汁引流不暢者可再次行十二指腸鏡下鼻膽管引流術,并發(fā)癥觀察護

25、理,2、急性膽管炎的觀察及護理急性膽管炎發(fā)生主要因乳頭切開不夠大，殘余結石嵌頓或切開乳頭區(qū)腫脹膽汁引流受阻所致。主要表現(xiàn)為發(fā)病急、術后12H內上腹痛、高熱、黃疸加重、右上腹壓痛、膽囊腫大，重者出現(xiàn)中毒性休克。對此，除嚴密觀察生命體征外，還應記錄尿量，檢查皮膚粘膜是否有瘀斑，及時檢測出凝血時間。給與物理降溫，遵醫(yī)囑吸氧，應用廣譜抗生素等。病情不見好轉者，應在十二指腸鏡下EST取石或放置鼻膽引流管EST(內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術

26、),并發(fā)癥觀察護理,3、出血的觀察及護理如發(fā)現(xiàn)病人黑便。嘔吐咖啡樣胃內容物，面色蒼白，四肢發(fā)冷，血壓下降等情況提示有內出血，應及時通知醫(yī)生，快速補充血容量，靜脈應用止血藥及生長抑素。失血量大，有休克傾向的病人，需及時手術,并發(fā)癥觀察護理,4、穿孔的觀察及護理穿孔的發(fā)生率約為0.5%，常見原因為乳頭切開過大，切開方向錯誤，失控切開等。臨床表現(xiàn)是早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，可向背部放射，X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔，可選擇保