內科急危重癥患者病情觀察及處理流程

1、1,2024/4/3,,內科急危重癥患者病情 觀察與處理流程,海安縣人民醫(yī)院 董梅 2013-06-20,2,2024/4/3,,1、急危重癥的概念2、急危重癥的觀察3、急危重癥的處理,3,2024/4/3,急危重癥,“急危重癥”為醫(yī)學術語，通常表示患者所患疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產生重度傷害或導致死亡。 樹立“生命第一，時效為先”的急救護理理念。,4,

2、2024/4/3,急危重癥,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。,5,2024/4/3,急危重癥,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見

3、病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。,6,2024/4/3,急危重癥,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,7,2024/4/3,急危重癥,5、肝功能衰竭： 表現為肝昏迷，包括

4、急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。,8,2024/4/3,有生命危險的急危重癥五 種 表 現,A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ：

5、 Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 ~10分鐘）,9,2024/4/3,,急危重癥的快速識別 要點——生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）,10,2024/4/3,體溫（T）,正常體溫范圍是：口溫 37℃（36.2℃～37.2℃）腋溫 36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口溫低0.3℃～0.5℃)肛溫 37.5℃(36.5℃～37

6、.5℃，比口溫高0.3℃～0.5℃),11,2024/4/3,體溫（T）,以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：低熱 37.5℃～37.9℃中等熱 38.0℃～38.9℃高熱 39.0℃～40.9℃超高熱 41℃以上,12,2024/4/3,體溫（T）,體溫在35℃以下稱為體溫過低。常見于早產兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營養(yǎng)不良患者在應用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反應，可導致體

7、溫過低。,13,2024/4/3,體溫（T）,體溫過低分類:輕度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃（73.4-77.0℉）,14,2024/4/3,體溫（T）,體溫過低臨床表現 : 皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。,15,2024/4/3,脈搏（P）,

8、正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/分 脈搏異常的觀察（一）脈率異常 速脈（tachycardia） 成人脈率超過100次/min，稱速脈（心動過速）。常見于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。 緩脈（bradycardia） 成人脈率低于60次/min，稱緩脈（心動過緩）。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯等。正常人如運動員也可有生理性竇性心動過緩。,16,2024/4/3,脈搏（P）,（二）脈律異常 間歇脈（in

9、termittent pulse） 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈（過早搏動）。常見于各種心臟病或洋地黃中毒病人。 二聯律（bigeminal pulse）三聯律（trigeminal pulse） 隔一個或兩個正常搏動后出現一次過早搏動，前者稱二聯律，后者稱三聯律。常見于各種器質性心臟病。絀脈（deficient pulse） 在同一單位時間內脈率少于心率稱

10、絀脈（脈搏短絀）。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。,17,2024/4/3,脈搏（P）,（三）脈搏強度的異常1. 洪脈（full pulse） 當心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全等病人。2. 絲脈（thready pulse） 當心輸出量減少，動脈充盈度降低時，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈（細脈）。見于大出血、主動脈瓣狹窄和

11、休克、全身衰竭的病人，是一種危險脈象。,18,2024/4/3,脈搏（P）,3.水沖脈（water hammer pulse） 脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌，故名水沖脈。主要見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧血病人。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握病人手腕掌面，可明顯感知水沖脈。4.交替脈（alternating pulse） 交替脈指節(jié)律正常而強弱交替出現的脈搏。交替脈是左心室衰竭的重要體征。常見于高血壓

12、性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關閉不全等病人。5.奇脈（paradoxical pulse） 當平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現象稱奇脈?？梢娪谛陌e液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。,19,2024/4/3,呼吸（R）,正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力,20,2024/4/3,呼吸（R）,（一）呼吸異常的觀察1. 頻率異常呼吸增快（tachypnea） 指成人呼吸超過

13、24次/min（表12-1）。見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者。呼吸減慢（bradypnea） 指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。見于顱內壓增高、安眠藥中毒等患者。,21,2024/4/3,呼吸（R）,2. 節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。間斷呼吸 又稱畢奧呼吸（Biots respiration）表現為呼吸與呼吸暫?，F象交替出現。,22,2024/4/3,呼

14、吸（R）,3. 深度異常深度呼吸 又稱庫斯莫氏呼吸（Kussmaul’s respiration）是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、脅骨骨折等，也可見于瀕死的患者。,23,2024/4/3,呼吸（R）,4. 呼吸音響的異常蟬鳴樣（strident）呼吸 表現為吸氣時有一種高音調似蟬鳴樣的音響。多見于

15、喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸 表現為呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管內有較多的分泌物蓄積所致。多見于昏迷病人。,24,2024/4/3,呼吸（R）,呼吸困難（dyspnea） 呼吸困難是指患者自感空氣不足，呼吸費力，可出現紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：（1）吸氣性呼吸困難 其特點是吸氣顯著困難、吸氣時間延長（表12-1），出

16、現三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進入肺，吸氣時呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。（2）呼氣性呼吸困難 其特點是呼氣費力，呼氣時間延長（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。（3）混合性呼吸困難 其特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致

17、。常見于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸。,25,2024/4/3,血壓（BP）,正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒張壓為60～89mmHg(8.0～11.9kPa)，脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。（換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,26,2024/4/3,血壓（BP）,異常血壓的觀察1. 高血壓（hypertension）

18、 收縮壓≥140mmHg（18.6kPa）和/或舒張壓≥90mmHg（12.0kPa）稱 高血壓。2. 低血壓（hypotension） 收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)，舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)稱低血壓。常見于休克、大量失血、心肌梗死。3. 脈壓差的變化脈壓差增大 常見于主動脈瓣關閉不全、動脈硬化、甲亢等。脈壓差減小 常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環(huán)衰竭等。,27,2024/4/3,神志

19、（C）,患者意識狀態(tài)評估:意識清楚嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷,28,2024/4/3,神志（C）,意識障礙的原因：中樞神經系統(tǒng)感染性疾病， 如腦膜炎、肺炎、囊腫；腦血管疾?。喝缒X出血、腦 梗死、蛛網膜下腔出血；顱腦外傷、顱內腫瘤；,29,2024/4/3,神志（C）,中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；重要臟器系統(tǒng)疾病，如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗死、休克、重癥感染等。其它，如癲癇、暈厥、中暑等,30,202

20、4/4/3,瞳孔（A）,正常情況下位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。普通光線下，正常瞳孔的直徑一般為2～5mm，大于5mm為瞳孔擴大，直徑小于2mm為瞳孔縮小。,31,2024/4/3,瞳孔（A）,觀察瞳孔時要注意其大小、形狀，雙側是否等大及邊緣是否整齊。檢查時可令病人向遠方注視，用手電光從側面照射瞳孔，正常瞳孔應縮小，當一眼受光刺激引起該眼瞳孔收縮（直接對光反應），同時也使另一側瞳孔收縮（間接對光反應）。瞳孔直接對光放射遲鈍或消失，表

21、示視N受損，直接、間接反應都遲鈍或消失表示動眼N受損。,32,2024/4/3,瞳孔（A）,除眼疾以外，瞳孔的大小變化常見于以下病理情況：雙側瞳孔擴大見于腦疝、腦缺氧、阿托品中毒及瀕死狀態(tài)等；一側瞳孔散大常見于同側顳葉鉤回疝形成及動眼神經麻痹等；,33,2024/4/3,瞳孔（A）,雙側瞳孔縮小見于腦橋基底部出血，有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡及堿中毒等；單側瞳孔縮小常見于同側顳葉鉤回疝早期及交感N麻痹等。,34,2024/4/3,尿量

22、（U）,尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。臨床上通過對尿的量、顏色、比重的觀察與分析，來判斷患者的腎功能、心功能和血容量等。 正常成人尿量應>0.5ml/(kg.h) 小兒>1ml /（kg.h） 如發(fā)現尿量少，應結合全身情況進行處 理。當出現高鉀血癥、血紅蛋白尿、容量負荷過重時，即使尿量正常，也應及時利尿。,35,2024/4/3,皮膚黏膜（S）,評估皮膚時應仔細檢查皮膚的色澤、溫度、濕潤度、柔軟

23、性和厚度、彈性、完整性、感覺等。,36,2024/4/3,皮膚黏膜（S）,蒼白：皮膚黏膜蒼白，常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致。發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。發(fā)紺常見于口唇、耳廓、面頰、肢端。常見于各種原因所致缺氧。,37,2024/4/3,皮膚黏膜（S）,發(fā)紅：由于毛細血管擴張充血，血液速度加快及紅細胞含量增多所致。疾病情況見于發(fā)熱性疾病；黃疸：皮膚、黏膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增加

24、所致，多見于膽道阻塞等疾病。,38,2024/4/3,皮膚黏膜（S）,濕度：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的變化有關系，在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多。異常情況如疾病肺結核有盜汗，應激情況時（如休克、低血糖、精神高度緊張時）交感神經興奮，汗液異常分泌。,39,2024/4/3,急危重癥的觀察,水失衡—— 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急

25、性左心衰竭）；電解質失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒,常見的水電酸鹼失衡之類型：,40,2024/4/3,急危重癥的觀察,患者主訴：（如：頭暈、心悸、乏力、焦慮、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感等）心電監(jiān)護、心電圖及其它特殊檢查,41,2024/4/3,,急危重癥的處理,42,2024/4/3,急危重癥的特點,突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第

26、一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,43,2024/4/3,,通知醫(yī)生體位：平臥位/高枕位/端坐位/中凹位。給氧：鼻導管或面罩給氧，根據病情調節(jié)氧流量，必要時濕化瓶內加入50%乙醇。開放靜脈通道，藥物治療。準備急救用品：電動吸痰器、心電監(jiān)護儀、呼吸機。特殊急救方法：刺激迷走神經、心肺復蘇

27、術、電擊除顫、氣管切開。準確記錄搶救過程，完善護理文書。,急危重癥的處理,44,2024/4/3,急危重癥的處理,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,45,2024/4/3,急危重癥的處理,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補液擴容,46,2024/4/3,急危重癥的處理,

28、C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,47,2024/4/3,急危重癥的處理,C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,48,2024/4/3,急危重癥的處理,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位