人身?yè)p害賠償協(xié)議書(提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛)

1、 1 / 2 人身?yè)p害賠償協(xié)議書（提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛） 甲方： 甲方：賠償權(quán)利人： 身份證號(hào)： 乙方： 乙方：賠償義務(wù)人： 身份證號(hào)： 鑒于： 鑒于： 1、 年 月 日，甲方在 （地址）為乙方提供 勞務(wù)過(guò)程中，因 （詳述事件經(jīng)過(guò)

2、、受傷原因等基本情況） ，導(dǎo)致甲方遭受 （詳述受傷情況） 。 2、事故發(fā)生后，乙方及時(shí)將甲方送到了 醫(yī)院救治，經(jīng)治療甲方已于 年 月 日治愈出院。 甲方住院期間， 實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì) 元;截止本協(xié)議簽署時(shí)， 乙方已支付甲方醫(yī)療費(fèi)用 元， 并已支付甲方護(hù)理費(fèi)、生活補(bǔ)助、誤工費(fèi)、借款等其他各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì) 元。根據(jù)甲方出院時(shí)的醫(yī)囑，甲方后續(xù)

3、 續(xù)醫(yī)措施（如無(wú)需續(xù)醫(yī)措施，則注明無(wú)需進(jìn)行續(xù)醫(yī)措施） 。 現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，在平等、自愿、合法的基礎(chǔ)上，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議： 一、基于本次事故發(fā)生的客觀事實(shí)，雙方一致確認(rèn)并同意：對(duì)于本次事故給甲方造成的損失，甲方承擔(dān) %的責(zé)任，乙方承擔(dān) %的責(zé)任。 二、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》 、 《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》 等法律法規(guī)及司法解釋的規(guī)定， 甲方在本次事故

4、中受到的損失包括：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)貼、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害賠償以及因后續(xù)康復(fù)護(hù)理和繼續(xù)治療所必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)等。甲乙雙方在充分了解甲方傷情、相關(guān)賠償項(xiàng)目及賠償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)詳細(xì)計(jì)算，一致確認(rèn)甲方因本次事故遭受的損失 （含前述各項(xiàng)及其他損失） 合計(jì)人民幣 元（大寫： 元整） 。 三、根據(jù)本協(xié)議第一條確

5、定的責(zé)任承擔(dān)比例，雙方在本協(xié)議第二條中協(xié)商確定的損失金額由甲方自行承擔(dān)人民幣 元 （大寫：元整） ，由乙方承擔(dān)人民幣 元（大寫： 元整） 。本協(xié)議簽署前，2 / 2 乙方已通過(guò)支付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、生活補(bǔ)助、借款等合計(jì)支付甲方賠償金人民幣元（大寫： 元整） ，乙方還需向甲方支付賠償金人民幣 元（大寫： 元整） 。 四、甲方應(yīng)于本協(xié)議

6、簽署后 1 日內(nèi)，將甲方因本次事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等票據(jù)原件提交給乙方。 乙方承諾在本協(xié)議簽署并收到甲方提交的票據(jù)原件后日內(nèi)向甲方銀行賬戶轉(zhuǎn)賬支付剩余的 元賠償金； 甲方指定本人如下賬戶作為該筆賠償金的收款賬戶： 戶名： 開戶行： 銀行賬號(hào)： 五、乙方付清本協(xié)議約定的乙方應(yīng)承擔(dān)的賠償金額后，乙方已對(duì)甲方因本次事故造成的損害承擔(dān)了充分、 有效的賠償責(zé)任； 甲方同意不再向法院提起訴訟要求乙方承

7、擔(dān)其他任何責(zé)任， 甲方亦承諾不再以其他任何方式、 任何理由要求乙方再承擔(dān)其他任何責(zé)任。 六、本協(xié)議簽訂之后，甲乙雙方如有違反本協(xié)議規(guī)定的行為，違約方應(yīng)當(dāng)向守約方承擔(dān)違約金 元（大寫： 元整） 。 七、本協(xié)議簽署前，雙方已經(jīng)充分閱讀并理解以上協(xié)議條款內(nèi)容，均系雙方在自愿情況下的真實(shí)意思表示。 八、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，各份具有同等的法律效力。 （以下無(wú)正文） 附：甲乙雙方身份證復(fù)印