基于綜合方法的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定程序研究.pdf

1、中醫(yī)臨床診療以辯證論治為核心，診療方案動(dòng)態(tài)，靈活，體現(xiàn)個(gè)體化和地域性特點(diǎn)，這樣使得中醫(yī)臨床診療行為存在較大差異，優(yōu)秀的診療技術(shù)難以推廣，也使其科學(xué)性受到質(zhì)疑。
　　中醫(yī)臨床實(shí)踐指南作為規(guī)范中醫(yī)診療行為、促進(jìn)中醫(yī)藥推廣應(yīng)用的有力手段受到政府和專(zhuān)家的高度重視。自“十一五”期間至今，已發(fā)布了500余項(xiàng)中醫(yī)臨床實(shí)踐指南，但許多指南的方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，在實(shí)踐使用中存在許多問(wèn)題，缺乏符合中醫(yī)診療特點(diǎn)的方法學(xué)工具是造成這種現(xiàn)象的主要原因。本研

2、究旨在建立一套符合中醫(yī)特點(diǎn)、清晰可操作的方法學(xué)工具，并在此基礎(chǔ)上針對(duì)地區(qū)特點(diǎn)（香港），使用建立的方法學(xué)工具制定一份香港中醫(yī)臨床實(shí)踐指南，在實(shí)踐過(guò)程中驗(yàn)證本方法學(xué)的可行性。
　　目的:
　　1、建立一套基于綜合方法的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定的方法學(xué)工具，幫助制定證據(jù)強(qiáng)、臨床適用性高、更加符合國(guó)際規(guī)范的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南。
　　2、基于綜合方法的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定程序及方法學(xué)工具制定一份地區(qū)（香港）中醫(yī)臨床實(shí)踐指南，探索方法學(xué)

3、在實(shí)際應(yīng)用中的問(wèn)題。
　　方法:
　　首先，通過(guò)梳理國(guó)際上常用的臨床實(shí)踐指南制定手冊(cè)、工具及相關(guān)方法，對(duì)不同臨床實(shí)踐指南制定程序中的關(guān)鍵要素進(jìn)行總結(jié)抽提，結(jié)合定量分析、歸納比對(duì)等方法確定臨床實(shí)踐指南制定程序中必要環(huán)節(jié)。
　　而后，選擇具有代表性的高血壓病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南為對(duì)象，采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，分析2006-2010年期間文獻(xiàn)中高血壓病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的使用情況及依從度;采用問(wèn)卷調(diào)查法分析508名中醫(yī)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中

4、使用高血壓病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的基本情況和存在問(wèn)題;通過(guò)分析高血壓病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南在實(shí)際使用中存在的問(wèn)題，找出中醫(yī)臨床實(shí)踐指南存在的共性缺陷。針對(duì)共性問(wèn)題設(shè)計(jì)出相應(yīng)的方法學(xué)工具，并將方法學(xué)工具與臨床實(shí)踐指南制定程序的必要環(huán)節(jié)相結(jié)合，最終形成具特色的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定的基本程序及方法學(xué)工具。
　　在此基礎(chǔ)上，選取香港地區(qū)中醫(yī)臨床實(shí)踐的地域背景、人群特征、用藥習(xí)慣等，運(yùn)用本研究提出的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定的方法學(xué)工具，按照規(guī)范流程，收

5、集數(shù)據(jù)，綜合證據(jù)制定出一份香港地區(qū)中醫(yī)臨床實(shí)踐指南，以驗(yàn)證方法學(xué)的可行性。
　　結(jié)果和結(jié)論:
　　本研究經(jīng)過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，共得到19份來(lái)自不同國(guó)家、地區(qū)、組織指南制定方法的相關(guān)工具或手冊(cè)，11項(xiàng)關(guān)鍵要素被確定為臨床實(shí)踐指南制定的必要要素。通過(guò)高血壓病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南在臨床科研和臨床實(shí)踐中的使用情況分析，總結(jié)了中醫(yī)臨床實(shí)踐指南可能存在的缺陷，主要包括缺乏規(guī)范的制定程序、缺乏科學(xué)證據(jù)、缺乏臨床適用性、缺乏規(guī)范的報(bào)道。通過(guò)分析這4

6、項(xiàng)主要缺陷分析的成因，從方法學(xué)角度提出了改進(jìn)意見(jiàn)。
　　在此基礎(chǔ)上本文提出了中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定的基本程序及方法學(xué)工具，主要包括3個(gè)階段6個(gè)步驟，證據(jù)綜合表格及中醫(yī)臨床實(shí)踐指南報(bào)道規(guī)范。針對(duì)缺乏規(guī)范制定程序的問(wèn)題，將中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定的方法規(guī)范為清晰可操作的步驟流程，并在不同步驟下提供可操作的方法學(xué)工具，加強(qiáng)操作性和依從性;針對(duì)缺乏證據(jù)支持問(wèn)題，采用循證方法、數(shù)據(jù)挖掘、德?tīng)柗品ㄊ占C據(jù)并進(jìn)行證據(jù)綜合，最大程度上加強(qiáng)指南證據(jù)的力度

7、;針對(duì)缺乏臨床適用性問(wèn)題，研究突破傳統(tǒng)意義上“臨床證據(jù)”的概念，將本地專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、用藥習(xí)慣、中醫(yī)診療背景等信息作為重要證據(jù)融入指南內(nèi)容;針對(duì)缺乏規(guī)范報(bào)道的問(wèn)題，本文給出了10個(gè)領(lǐng)域19個(gè)條目的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范，并對(duì)每個(gè)領(lǐng)域及條目，做出了詳細(xì)的解釋說(shuō)明，以便于清晰規(guī)范的報(bào)道指南內(nèi)容。
　　最后，選擇香港地區(qū)常見(jiàn)病慢性胃炎為對(duì)象，遵循中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定的基本程序，開(kāi)展中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的制定工作。在第一階段，準(zhǔn)備階段），通過(guò)組建

8、指南的起草委員會(huì)，確定了工作職責(zé)和工作計(jì)劃。第二階段，指南的制定階段。首先，從3個(gè)方面收集了證據(jù)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索定位了6份慢性胃炎的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南，用AGREEⅡ進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，篩選出3份質(zhì)量較高的指南，對(duì)其中的證據(jù)條目進(jìn)行拆分，作為文獻(xiàn)證據(jù)來(lái)源;使用數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)慢性胃炎的中醫(yī)證型、中藥方劑、針灸穴位等信息進(jìn)行提取;采用德?tīng)柗品?，收集本地中醫(yī)醫(yī)師治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)意見(jiàn)、現(xiàn)有治療方案與本地法律背景、診療環(huán)境的適用程度等信息。然后，將三方