高齡患者膽囊合并膽總管結石治療方法選擇的臨床研究.pdf

1、目的：
　　在當今社會，膽道結石發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢。膽道結石治療方法雖然很多但對于高齡患者膽囊并膽管結石的治療瓶頸尚未完全突破，依據(jù)現(xiàn)代損傷控制理論如何以最小的創(chuàng)傷和最快的恢復并充分運用微創(chuàng)技術治療膽石病仍存爭議。本研究比較應用傳統(tǒng)開腹術治療與應用現(xiàn)代腔鏡微創(chuàng)手術治療患者的臨床療效等臨床資料，觀察成功實施單純開腹手術與雙鏡聯(lián)合手術包括腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除膽管取石術、內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡先行膽管取石而后行膽囊切除術的全部患者的性

2、別、年齡、并存病等一般情況、術前術后血液化驗、術后肛門恢復自主排氣時限、術后體溫波動等生命體征變化、術后腹腔出血、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率以及術中情況等與手術相關的臨床指標，以期能夠在制定針對高齡患者膽囊并膽管結石治療方案時提供參考。
　　方法：
　　收集整理南開醫(yī)院微創(chuàng)外科自2012年6月至2013年6月住院接受各種膽道手術治療的900例患者資料，并從所選患者中選取年齡≥70歲且≤85歲的膽囊并膽總管結石的高齡病例108例

3、。按照分別接受不同手術治療方式將入選的108例病例分成三組，開腹手術A組和微創(chuàng)手術B組、C組，其中開腹A組20例患者成功實施了開腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術（OCHTD），微創(chuàng) B組60例患者為腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡即首先施行內(nèi)鏡下 Oddi括約肌切開網(wǎng)籃膽總管內(nèi)取石而后施行腹腔鏡膽囊切除術(EST+LC)，微創(chuàng) C組28例患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡聯(lián)合術式即在腹腔鏡下行膽囊切除、膽總管切開后應用膽道鏡網(wǎng)籃取石及T管引流術(L

4、C+LCBDE+IOC)。通過對手術完成所用時間統(tǒng)計，手術過程中失血計量，患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥發(fā)生率，以及患者術后生命體征變化、肛門自主排氣恢復時間統(tǒng)計，患者術前術后血液化驗膽紅素、轉氨酶、白細胞恢復正常時間計算、住院時長統(tǒng)計等指標進行觀察比較，對接受不同治療膽石癥手術方案的三組高齡患者臨床資料結果進行統(tǒng)計學分析。
　　結果：
　　1.術前臨床資料：三組患者性別、年齡、術前白細胞、血 TBIL、DBIL、ALP、ALT、AST

5、、GGT、WBC水平、全身機體狀況、心肺功能及內(nèi)科基礎疾病等臨床資料相比，均無明顯差異（p>0.05），可以進行比對。
　　2.術中指標：微創(chuàng)B組完成手術操作所用時限比開腹A組和微創(chuàng)C組完成所用時限顯著縮短，手術操作過程中總出血量微創(chuàng)B組比開腹A組和微創(chuàng)C組都顯著減少（p<0.05）；而微創(chuàng) C組完成手術操作所用時限要短于開腹 A組完成手術時限（p<0.05），而開腹A組在手術操作過程里的出血總量與微創(chuàng)C組手術相比較可以觀察到顯著

6、增多，有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。
　　3.術后恢復指標：開腹 A組和微創(chuàng) C組手術后早期體溫波動和疼痛反應要顯著高于微創(chuàng) B組，腹脹不適緩解及肛門自主排氣等胃腸道功能恢復時間亦長于微創(chuàng) B組（p<0.05）；而微創(chuàng) C組胃腸道功能恢復時間則低于開腹 A組（p<0.05），但三組患者術前血液生化化驗比較無顯著差異，術后血液生化指標膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、白細胞等降至正常時限所用時間接近，三者比較無明顯差異（p>0.05）。<

7、br>　　4.手術療效和并發(fā)癥：所有病例手術均成功實施且順利康復，三組病例手術成功率無差異。開腹 A組手術患者中有1例患者出現(xiàn)輕度膽汁滲漏經(jīng)充分引流等保守治療5天后停止?jié)B漏，并有1例患者出現(xiàn)切口感染經(jīng)積極換藥治療后2周內(nèi)愈合,3例出現(xiàn)肺部感染經(jīng)積極治療治愈；微創(chuàng) B組中3例患者在實施EST手術后出現(xiàn)了短暫性血淀粉酶升高并發(fā)輕度胰腺炎一周內(nèi)治愈，1例患者出現(xiàn)少量黑便（膽道出血）經(jīng)保守治療恢復；微創(chuàng) C組（LC+LCBDE+IOC組）2例患

8、者出現(xiàn)輕度膽漏均在一周內(nèi)治愈，三組病例 A組術后并發(fā)癥發(fā)生率較BC兩組增高（p<0.05），而BC兩組比較無顯著差異（p>0.05）。
　　5.住院時間：統(tǒng)計比較患者總住院天數(shù)和各組平均住院天數(shù)以及術后住院天數(shù)后發(fā)現(xiàn)，開腹A組與微創(chuàng)C組患者平均住院日均比微創(chuàng)B組顯著增多、尤其術后住院時間明顯延長，開腹A組與微創(chuàng)C組術后平均住院日比B組均顯著增加（p<0.05）；而開腹 A組與微創(chuàng) C組兩組之間相比總住院天數(shù)相近，術后拔除T管至完全

9、康復所用時間接近，無顯著差異（p>0.05）。
　　結論：
　　1.年齡大于70歲的高齡膽石癥患者，膽囊并膽總管結石，尤其當出現(xiàn)膽囊炎合并膽管炎時病情急進展迅速，為能夠迅速阻斷膽系感染發(fā)展至重度感染治療原則應力求安全、快速、簡單、高效。由于EST+LC雙鏡聯(lián)合方案已廣泛應用經(jīng)過實踐證明較為安全，并且具有諸多優(yōu)點，可以最大限度的降低對患者的腹部損傷并可為患者帶來心理上的寬慰，能夠有效的降低因開腹手術造成的腸粘連等手術并發(fā)癥，術

10、后胃腸功能早期恢復可盡快恢復飲食、縮短住院時間相應減輕了患者負擔，故治療高齡膽石病患者時可作為首選方案。
　　2.而 LC+LCBDE+IOC比傳統(tǒng)開腹手術術后恢復上具有優(yōu)勢，腹部創(chuàng)傷小、術后胃腸功能恢復較快、腸粘連發(fā)生率低等優(yōu)勢，該方案具有相應應用空間，但由于該術式要求患者能夠耐受氣腹、膽管結石直徑較小等嚴格條件，故需注意掌握相應臨床適應癥。雖然微創(chuàng)雙鏡聯(lián)合技術越來越廣泛應用于臨床，但因其存在相應局限性，故傳統(tǒng)開腹手術仍然是微創(chuàng)