LC+LTCBDE在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用研究.pdf

1、膽石癥已成為普外科臨床常見(jiàn)疾病之一，包括膽囊和肝內(nèi)外膽管內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石的一系列疾病。部分繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石患者合并有膽囊結(jié)石，其典型臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，部分患者也可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。自“微創(chuàng)外科”這一概念被提出，對(duì)于膽石癥的手術(shù)治療，也逐漸由開(kāi)放性手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變。目前，臨床上應(yīng)用較廣泛的手術(shù)治療術(shù)式為:“one-stage”的腹腔鏡膽囊切除(laparoscopiccholecystectomy，LC)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)(l

2、aparoscopic common bill ductexploration，LCBDE)和“two-stage”的十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP+括約肌切開(kāi)endoscopic sphincterotomy，EST）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)等。在將腹腔鏡技術(shù)、纖維膽道鏡技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

3、的的治療的發(fā)展歷史中，膽總管切開(kāi)探查曾是被廣泛認(rèn)可的外科手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)方案。之后，外科醫(yī)師為了進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，而提出了“two-stage”的手術(shù)治療方案，即LC治療膽囊結(jié)石、圍手術(shù)期行十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石，即經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP+括約肌切開(kāi)EST。但在該治療方案的臨床應(yīng)用中，這種“two-stage”的手術(shù)治療方案卻存在一個(gè)令普外科醫(yī)師兩難的問(wèn)題——即對(duì)LC手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的合并膽總管結(jié)石的治療時(shí)，若行術(shù)后ERCP+ES

4、T治療，消化內(nèi)鏡治療過(guò)程中可能因膽總管結(jié)石體積較大、膽總管萎縮或擴(kuò)張不明顯及技術(shù)難度較大等多種原因，而出現(xiàn)取石失敗、需二次手術(shù)治療的局面。因此，部分普外科醫(yī)師開(kāi)始著手研究一種新的“one-stage”的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療方案，以求解決此類(lèi)問(wèn)題。1991年美國(guó)加利福尼亞的一所醫(yī)療中心報(bào)道了16例成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除(LC)+經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic transcystic ductcommon bi

5、le duct exploration，LTCBDE)的案例，為此類(lèi)問(wèn)題提供了一個(gè)可行的解決方案。
　　目的：
　　通過(guò)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的背景資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的分析及對(duì)比，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)綜述，總結(jié)LC+LTCBDE的安全性、有效性及局限性，為臨床醫(yī)師提供診治經(jīng)驗(yàn)，令其能更準(zhǔn)確地選擇合適的方案來(lái)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，以獲得更滿意的治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
　　方法：
　　通過(guò)回顧性分析

6、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2011年7月至2016年2月收治的25例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并完成LC+LTCBDE的患者及同期的30例完成LC+LCBDE和25例完成ERCP+EST+LC的患者的臨床資料，包括患者背景資料（包括性別、年齡、體重、病程時(shí)間、膽總管直徑、膽囊管直徑、膽總管結(jié)石個(gè)數(shù)、結(jié)石性質(zhì)、結(jié)石直徑、是否使用膽道擴(kuò)張器或擴(kuò)張球囊、是否使用膽道鏡或輸尿管鏡）和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、持續(xù)腹腔引流時(shí)間、總腹腔引流量、術(shù)后住院

7、時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分分級(jí)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、抽血化驗(yàn)指標(biāo)），從而對(duì)LC+LTCBDE這一較新穎術(shù)式的安全性、有效性及局限性等方面進(jìn)行整理分析，并與較傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行比較分析。
　　結(jié)果：
　　患者背景方面:LCBDE組膽總管直徑（15±8mm＞10±2mm&12±4mm）、結(jié)石直徑（15±10mm＞5±7mm&8±7mm）明顯大于LTCBDE組及ERCP組;LTCBDE組膽囊管

8、直徑明顯大于LCBDE組及ERCP組（8±5mm＞5±2.25mm&5±0mm）;3組結(jié)石性質(zhì)比例、膽道擴(kuò)張器、膽道鏡使用方面亦存在明顯差異;而性別組成、體重、病程、膽總管結(jié)石數(shù)量方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此排除以上因素對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響。
　　手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面:LTCBDE組的醫(yī)療費(fèi)用明顯低于LCBDE組及ERCP組（17764±10036元＜23929±10079元&40829±14861元）;LCBDE組術(shù)后持續(xù)腹腔引流時(shí)間

9、（8±1.5d＞0±4.5d&0±3d）、術(shù)后總腹腔引流量（101±96.25ml＞0±55ml&0±20.5ml）、術(shù)后住院時(shí)間（9±2.25d＞5±4d&4±4）、術(shù)后發(fā)熱患者所占比例(70％＞48％&24％)及POD1的WBC指標(biāo)（12.87±4.03*10^9/L＞10.56±6.01*10^9/L&7.53±4.73*10^9/L）明顯高于LTCBDE組及ERCP組;LCBDE組術(shù)中出血量明顯多于ERCP組（20±30ml＞1

10、0±15ml）;ERCP組手術(shù)時(shí)間明顯低于LCTBDE組及LCBDE組（70±55min＜120±32.5min&130±62.5min）;LCBDE組POD1的GGT指標(biāo)明顯低于LCBDE組及ERCP組（105±163 U/L＜212.5±302U/L&206±364.5 U/L）;而3組在胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分分級(jí)及其他抽血化驗(yàn)指標(biāo)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　1、L