新醫(yī)改前后寧夏縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構運行效率評價研究.pdf

1、研究背景和目的
　　衛(wèi)生系統(tǒng)內部的效率問題即額外的衛(wèi)生花費是否能夠產生更多更好的健康產出是全球衛(wèi)生政策工作者關注的重要問題。從國際上來看，20世紀80年代，英美等發(fā)達國家相繼開展了針對衛(wèi)生系統(tǒng)內部資源不足、資源浪費、效率低下等問題的衛(wèi)生改革，旨在提升衛(wèi)生系統(tǒng)內部的效率和質量。在我國，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農村三級衛(wèi)生服務網的龍頭和紐帶，2009年新醫(yī)改方案出臺，更是把“?；?、強基層、建機制”作為醫(yī)改的重心，農村衛(wèi)生是改革的突

2、破口，關系到整個醫(yī)改的結局。新醫(yī)改實施以來，政府通過增加投入、完善衛(wèi)生服務體系、完善合作醫(yī)療制度、培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生等措施使農村醫(yī)療的整體條件較以前得到了大幅的提升。從農村醫(yī)療機構自身來講，我們很關心目前的投入是否轉化為有效的產出，以及較新醫(yī)改前是否有提高。
　　寧夏地處中國西部，是回族聚居區(qū)且經濟落后，像寧夏這樣欠發(fā)達的地區(qū)，需要在提高公平性方面做出努力，但與此同時，如何有效使用衛(wèi)生投入，如何在有限的衛(wèi)生資源下實現最優(yōu)的產出，保持衛(wèi)生

3、發(fā)展的可持續(xù)性，也是醫(yī)改需要關注的。新醫(yī)改以來，寧夏政府十分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的效率問題，在配合國家深入進行醫(yī)改的同時，也出臺了一些提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構效率的文件如2009年的《寧夏回族自治區(qū)加快推進公立醫(yī)院改革試點工作意見》，2010年的《寧夏回族自治區(qū)進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的實施意見》，都明確提出要提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的運行效率。在這樣的背景下寧夏縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的運行效率是否較新醫(yī)改前提高？是本研究擬回答的基本問題。

4、
　　本研究將以新醫(yī)改(2009年)為時間點，測量2000年-2012年寧夏縣級、2007-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率，并做新醫(yī)改前后的比較研究。具體研究目標是:構建寧夏縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構效率評價模型;分析新醫(yī)改前后寧夏農村衛(wèi)生資源的變化趨勢;測量寧夏新醫(yī)改前后農村縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構運行效率及影響因素;提出優(yōu)化配置衛(wèi)生資源的政策建議。
　　資料來源與方法
　　研究對象縣級:以寧夏縣級醫(yī)療機構整體做為研究對象，主要包括縣級（

5、市、區(qū)）綜合醫(yī)院（以縣人民醫(yī)院為主），共14所縣級綜合醫(yī)院。由于測量范圍從2000年到2012年，時間跨度較大，期間又有行政區(qū)劃變更等事件的發(fā)生，為保證數據的完整性和連貫性，特以2012年統(tǒng)計資料中顯示的現有的縣級醫(yī)院為決策單元，對較早的數據做合并或刪除處理，以保持前后一致，另外寧夏地區(qū)主要分為川區(qū)和南部山區(qū)，川區(qū)的自然條件及經濟環(huán)境均好于南部山區(qū)，因此進一步將這些醫(yī)院按照所處地理位置進行劃分，川區(qū)縣級（市、區(qū)）醫(yī)院包括了惠農區(qū)人民醫(yī)院

6、、平羅縣人民醫(yī)院等7所;南部山區(qū)縣級（市、區(qū)）醫(yī)院包括了西吉縣人民醫(yī)院等7所。
　　鄉(xiāng)級:寧夏共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院239所，其中數據完整符合測量條件的有188所，包括135所普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和53所中心衛(wèi)生院，本研究以這188所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎進行分層抽樣，測量范圍為2007年-2012。樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取的原則一是能夠覆蓋寧夏各市（區(qū)）縣，二是能夠代表寧夏各市（區(qū)）縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般水平，三是數據完整。通過查閱參考文獻發(fā)現，決定在各市縣

7、各抽取一個普通和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共計37個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
　　資料來源寧夏的經濟社會發(fā)展資料主要來源于《2000-2012年寧夏統(tǒng)計年鑒》?？h級醫(yī)療機構效率測量所需要的投入、產出指標包括衛(wèi)生人力、物力、財力、服務量數據主要來自于寧夏《2000年-2006年衛(wèi)生統(tǒng)計資料》紙質版，之后的數據主要來自于《2007年-2012年寧夏衛(wèi)生統(tǒng)計年報》網上直報系統(tǒng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率測量所需數據主要來自于后者。2007年以后的衛(wèi)生統(tǒng)計年報中，統(tǒng)計范圍較廣，

8、所以獲得的數據比較完整。另外，由于2007年前后一些衛(wèi)生指標的統(tǒng)計口徑不一致，或沒有統(tǒng)計而缺失的數據，通過現場調查法或電話詢問的方式補充數據。對新醫(yī)改前后縣級醫(yī)院發(fā)生的變化、醫(yī)院效率的影響因素等一些問題采取知情人訪談的方法獲取相應的信息。
　　研究方法數據處理方法:以上所有數據錄入EXCEL表格，在進行邏輯校對后，對指標進行預處理，包括利用倒數法對非期望產出指標的處理，以及所有指標的標準化處理;指標篩選方法:利用SPSS18.0、

9、對指標進行描述性分析、相關分析、主成分分析等來確定效率測量的指標體系。效率測量方法:以DEA-CCR、DEA-BCC計算決策單元及政府衛(wèi)生支出的綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率;以超效率DEA測量決策單元的絕對效率并進行比較與排名:利用DEA-malmquist測量決策單元的生產率變動指數及發(fā)現縣級綜合醫(yī)院效率的影響因素，利用DEA-tobit探索影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率的外部影響因素，利用曲線回歸分析探索寧夏縣級綜合醫(yī)院的適宜規(guī)模。技術無

10、效決策單元規(guī)模收益計算方法:通過利用BCC模型計算出來的效率值的倒數，來增加技術無效單元的產出量，使其到達生產前沿面，從而判斷技術無效單元的規(guī)模收益。
　　主要結果與發(fā)現
　　1、寧夏衛(wèi)生總費用呈逐年上漲趨勢，新醫(yī)改后的環(huán)比平均增速快于新醫(yī)改前，政府衛(wèi)生支出增速放緩。寧夏衛(wèi)生總費用從2000年開始，呈逐年上升趨勢，12年間上漲了近9倍，新醫(yī)改后的環(huán)比平均增速為17.93快于新醫(yī)改前的12.74。其中政府衛(wèi)生支出上漲了近26倍

11、，但新醫(yī)改后平均增速為0.27低于新醫(yī)改前的0.36，政府衛(wèi)生支出增速放緩。
　　2、寧夏縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的衛(wèi)生條件及服務量在新醫(yī)改后無論是年平均增長率還是數量都有所提高，但衛(wèi)生人力資源的短缺問題依然嚴峻。從寧夏縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構新醫(yī)改前后衛(wèi)生資源的變化來看，固定資產總值、實際開放床位數、門急診人次數、出院人數、總收入、總支出等指標都不同程度地增加，在所有衛(wèi)生資源中，衛(wèi)生人力由于編制等原因增長緩慢，通過調查了解到目前的衛(wèi)生人力資源數

12、量不能滿足縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療發(fā)展的需要。
　　3、寧夏縣級綜合醫(yī)院新醫(yī)改后綜合技術效率有所下降，純技術效率有所提高，同時其DEA有效性并沒有得到改善，甚至低于新醫(yī)改前的個別年份，主要是規(guī)模不經濟及技術進步緩慢引起的。通過比較發(fā)現，新醫(yī)改后寧夏縣級綜合技術效率較之前平均下降0.05，純技術效率增長0.019，從DEA有效性來看，非效率的決策單元較多，僅有50％-57％的決策單元的效率值大于等于1，低于新醫(yī)改前的2001年、2002年、20

13、04年和2006年的水平。綜合技術效率包括兩個方面純技術效率和規(guī)模效率，在純技術效率提升時，測得新醫(yī)改后寧夏縣級綜合醫(yī)院整體平均規(guī)模效率為0.905低于新醫(yī)改前的0.914，且川區(qū)的規(guī)模不經濟趨勢更為明顯，規(guī)模效率僅為0.885低于山區(qū)和整體水平。通過測量寧夏縣級綜合醫(yī)院的動態(tài)效率，發(fā)現新醫(yī)改后技術進步對全要素生產率的貢獻率較低僅為0.60低于新醫(yī)改前的0.93。
　　4、寧夏縣級綜合醫(yī)院的適宜規(guī)模床位數為120-220張。以實際

14、開放床位來衡量寧夏縣級綜合醫(yī)院的規(guī)模，發(fā)現實際開放床位數與醫(yī)療機構的規(guī)模效率得分呈現三次方關系:Y=-3.123*10-8*X3+0.07*X+0.422。在有效的實際開放床位數中，當實際開放床位數介于[60，120]之間時，該三次方函數處于單調遞增函數，此時的規(guī)模效率得分隨著實際開放床位數的增加而增長;當實際開放床位數介于[120，220]時，規(guī)模效率得分基本處于最高階段;當實際開放床位數介于[220，420]，規(guī)模效率得分緩慢下降，

15、因此寧夏縣級綜合醫(yī)院目前最適宜的床位規(guī)模是120-220張。
　　5、新醫(yī)改后寧夏鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合技術效率略有提高，但效率水平較低有很大的提升空間，公共衛(wèi)生服務產出效率低于醫(yī)療服務產出效率，經DEA-TOBIT回歸分析能夠影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率的外部因素有:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模、新農合參合比、人口密度、人均籌資比與政府衛(wèi)生投入。新醫(yī)改前平均綜合技術效率為0.48，新醫(yī)改后平均綜合技術效率為0.569，可見寧夏鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源利用率亟待提

16、高。通過兩階段DEA模型，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體效率分解為公共衛(wèi)生服務效率和基本醫(yī)療服務效率，分別測量后發(fā)現公共衛(wèi)生服務產出效率明顯低于醫(yī)療服務產出效率，效率值僅處于0.5-0.6之間。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率為因變量，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)模等為外部環(huán)境變量進行TOBIT回歸分析，發(fā)現能夠影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率的外部因素有:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模、新農合參合比、人口密度、人均籌資比與政府衛(wèi)生投入。
　　6、自2008年以來，寧夏地方財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出連續(xù)處于

17、規(guī)模收益遞減狀態(tài)，財政投入的連續(xù)上漲并沒有帶來相應的收益。2007年-2012年，寧夏地方財政鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生支出的規(guī)模效率連續(xù)六年低于1，其規(guī)模無效年份的收益狀態(tài)也自2008年處于連續(xù)遞減狀態(tài)，說明寧夏地方財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支出逐年上漲并沒有帶來相應的收益，需調整投入結構與方向。
　　對策與建議
　　針對寧夏縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構在運行效率方面存在的效率水平低下、規(guī)模不適宜、公共衛(wèi)生服務效率不高以及政府財政支出效率低下等問題，提出以下建