預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的中介作用.pdf

1、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2015年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》數(shù)據(jù)顯示，從2009年至2014年，我國惡性傷醫(yī)事件逐年升高，屢禁不止。有59.79％的醫(yī)務(wù)人員遭受語言暴力，13.07％的醫(yī)務(wù)人員遭受過身體暴力。醫(yī)療暴力事件的增長(zhǎng)速度之快，影響范圍之廣不容忽視。
　　國內(nèi)外研究顯示，患者出現(xiàn)傷醫(yī)行為的原因主要有醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，診療效果達(dá)不到患者預(yù)期，媒體負(fù)面報(bào)道的影響，患者患病期間的負(fù)性情緒以及醫(yī)患雙方缺乏信任。其中，醫(yī)患雙方缺乏信任無

2、論對(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理健康還是對(duì)患者的康復(fù)都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。而一些患者對(duì)醫(yī)生的不信任屬于預(yù)設(shè)性不信任，即醫(yī)患交往過程中，患者還未有效地與醫(yī)生溝通和互動(dòng)，先驗(yàn)性地推定醫(yī)生是不可信任的。
　　本研究從預(yù)設(shè)性不信任角度切入，擬以患者為研究對(duì)象，采用問卷調(diào)查和實(shí)驗(yàn)測(cè)量相結(jié)合的方法，探討診療挫折感、患者預(yù)設(shè)性不信任和患者攻擊性三者的關(guān)系，為提出緩解醫(yī)患沖突提供實(shí)證依據(jù)。
　　預(yù)實(shí)驗(yàn):挫折情緒誘發(fā)效應(yīng)檢驗(yàn)
　　一、研究對(duì)象及流程<

3、br>　　2016年11月，于南方醫(yī)科大學(xué)招募有效被試40名。其中男11名(27.5％)，女29名(72.5％)，平均年齡（20.8±1.42）歲。被試填寫自編的患者預(yù)設(shè)性不信任問卷初測(cè)版、Buss-Perry攻擊性量表中文修訂版、維克森林醫(yī)師信任量表中文修訂版。采用回憶誘發(fā)范式誘發(fā)被試的診療挫折感，辣椒醬范式測(cè)量被試攻擊性
　　二、結(jié)果
　　1.配對(duì)樣本t檢驗(yàn):積極情緒顯著下降（t=-3.71**），消極情緒顯著升高(t=

4、2.33*)，挫折感前后測(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-1.88）。
　　2.Pearson相關(guān)分析:預(yù)設(shè)性不信任與攻擊性呈顯著正相關(guān)(r=0.48**);預(yù)設(shè)性不信任與維克森林醫(yī)師信任總分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.51**）;辣椒醬重量與攻擊性量表總分呈顯著正相關(guān)(r=0.32*);
　　3.患者預(yù)設(shè)性不信任問卷初版信效度指標(biāo):克倫巴赫系數(shù)0.602，因子分析KMO指數(shù)0.579。
　　三、結(jié)論
　　回憶誘發(fā)方法能有效引發(fā)

5、被試正性情緒和負(fù)性情緒的變化，而對(duì)挫折感的誘發(fā)操作和效果有待進(jìn)一步修正和探討。辣椒醬范式能有效測(cè)量出患者攻擊性。自編的患者預(yù)設(shè)性不信任問卷初測(cè)版需要進(jìn)一步修訂。
　　問卷修訂:《患者預(yù)設(shè)性不信任問卷》修訂及預(yù)測(cè)驗(yàn)
　　一、問卷修訂過程
　　1.回顧文獻(xiàn)，確定影響患者預(yù)設(shè)性不信任的因素。
　　2.專家咨詢，研究小組討論，確定患者預(yù)設(shè)性不信任問卷12條目。
　　3.施測(cè)后驗(yàn)證問卷信效度。
　　二、研究對(duì)象

6、及方法
　　于2017年1月～2月在全國范圍內(nèi)隨機(jī)抽取市民發(fā)放《醫(yī)患信任影響因素調(diào)查問卷》，初測(cè)（包括自編的基本信息調(diào)查表、患者預(yù)設(shè)性不信任問卷、正負(fù)情緒評(píng)定量表、挫折感主觀自評(píng)條目）共164份，男性53人(32.3％)，女性106人(64.6％)，年齡18～66歲，平均年齡（25.39±15.13）歲。再測(cè)（包括患者預(yù)設(shè)性不信任問卷、Buss-Perry攻擊性量表、維克森林醫(yī)師信任量表、正負(fù)情緒評(píng)定量表、挫折感主觀自評(píng)條目）回收

7、104份問卷。
　　三、結(jié)果
　　1.項(xiàng)目分析:問卷各條目均與總分顯著相關(guān)，采用上下得分27％分組，高低分組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確定患者預(yù)設(shè)性不信任問卷由12個(gè)條目組成。
　　2.信度指標(biāo):問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.893，分半信度為0.852，一周后重測(cè)信度為0.77。
　　3.效度指標(biāo):總問卷的效標(biāo)效度為0.50。問卷分為醫(yī)德、態(tài)度、技能、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)四個(gè)因子，驗(yàn)證性因素分析顯示模型擬合良好，x2/df=1.6

8、63，P（x2）=0.08，RMSEA=0.064,NFI=0.943,CFI=0.975,IFI=0.976。
　　四、結(jié)論
　　《患者預(yù)設(shè)性不信任問卷》具有良好的信效度，可推廣用于評(píng)價(jià)我國患者對(duì)醫(yī)生的預(yù)設(shè)性不信任程度。填寫問卷對(duì)被試無情緒啟動(dòng)作用。
　　正式實(shí)驗(yàn):患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間中介作用的研究
　　2017年1月18日到3月18日，在貴州省和廣東省招募被試119名，102名患者堅(jiān)持

9、完實(shí)驗(yàn)。包括男性54人(52.9％)，女性48人(47.1％)，實(shí)驗(yàn)組和控制組各51人，平均年齡(35.39±12.33)歲。
　　一、實(shí)驗(yàn)流程
　　1.填寫量表:自編基本信息調(diào)查表、患者預(yù)設(shè)性不信任問卷、Buss-Perry攻擊性量表中文修訂版、維克森林醫(yī)師信任量表、大五人格問卷、生活滿意度量表。
　　2.挫折情緒誘發(fā):正負(fù)情緒及挫折感主觀自評(píng)條目前測(cè)。實(shí)驗(yàn)組回憶診療挫折事件，控制組回憶診療中性事件。正負(fù)情緒評(píng)定量表

10、和挫折感主觀自評(píng)條目后測(cè)。
　　3.攻擊性測(cè)量:辣椒醬范式，評(píng)估混合物難吃程度，撕紙范式測(cè)量患者攻擊性。
　　4.患者預(yù)設(shè)性不信任后測(cè)。
　　二、結(jié)果
　　1.患者預(yù)設(shè)性不信任問卷前后測(cè)總分分別為(30.84±8.81)分、(30.67±8.57)分。患者預(yù)設(shè)性不信任問卷中表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)德和診療態(tài)度方面的不信任。
　　2.醫(yī)患信任量表總分、仁愛和技術(shù)能力維度得分分別為(30.28±7.40)分、(15.48±5

11、.14)分、(14.85±3.65)分。醫(yī)患信任量表表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)生技術(shù)和醫(yī)患溝通的不信任。醫(yī)療費(fèi)用支出對(duì)家庭的影響程度、不同家庭所在地患醫(yī)患信任得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　3.實(shí)驗(yàn)效果檢驗(yàn)
　　(1)實(shí)驗(yàn)組積極情緒顯著下降、消極情緒和挫折感顯著上升?？刂平M的積極情緒、消極情緒和挫折感前后測(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(2)實(shí)驗(yàn)組分配給醫(yī)生的辣椒醬重量(6.16±3.46)g，控制組(2.34±3.69)g

12、，實(shí)驗(yàn)組顯著高于控制組（t=7.18***）。
　　(3)實(shí)驗(yàn)組撕碎紙片的數(shù)量(6.01±2.60)張，控制組(2.74±1.77)張，實(shí)驗(yàn)組顯著多于控制組（t=7.00**）
　　4.患者預(yù)設(shè)性不信任、診療挫折感和患者攻擊性之間的關(guān)系
　　(1)患者預(yù)設(shè)性不信任與辣椒醬重量、混合物難吃程度評(píng)分、撕碎紙片數(shù)量顯著正相關(guān)（r分別為0.34，0.33，0.48）。
　　(2)診療受挫程度（挫折感后測(cè)-前測(cè)）與辣椒醬重

13、量、混合物難吃程度評(píng)分、撕碎紙片數(shù)量顯著正相關(guān)（r分別為0.80，0.44，0.42）。
　　5.患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的中介作用
　　以辣椒醬重量和撕碎紙片數(shù)量為攻擊性變量，患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性間存在中介作用（中介效應(yīng)分別為4％，20％）。
　　6.患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的調(diào)節(jié)作用
　　以辣椒醬重量為攻擊性指標(biāo)，患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻

14、擊性間存在調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)變量的偏相關(guān)系數(shù)為2.50(p＜0.05)。
　　主要結(jié)論：
　　1.我國患者對(duì)醫(yī)生的預(yù)設(shè)性不信任程度不高，主要是對(duì)醫(yī)生醫(yī)德和醫(yī)生態(tài)度的不信任。
　　2.患者診療過程中的挫折感受是導(dǎo)致患者攻擊行為出現(xiàn)的原因，受挫程度越高，攻擊行為出現(xiàn)的可能性越高，攻擊行為的力度越大。
　　3.研究?jī)?nèi)容的拓展。本研究將樣本擴(kuò)展到患者群體，進(jìn)一步證實(shí)了“挫折-攻擊”理論在醫(yī)患交往場(chǎng)景中的適用性，也證實(shí)了在先驗(yàn)

15、性的人際不信任也有可能增加攻擊行為。
　　研究特色：
　　1.研究工具的開發(fā)。編制并修訂患者預(yù)設(shè)性不信任問卷，此問卷是我國第一個(gè)針對(duì)患者預(yù)設(shè)性不信任測(cè)量的問卷，為未來患者預(yù)設(shè)性不信任的量化研究提供方法學(xué)知道和研究依據(jù)。
　　2.研究方法的創(chuàng)新。我國醫(yī)患關(guān)系的研究大部分停留在理論分析、倫理論述層面和問卷調(diào)查層面，本研究首次通過實(shí)驗(yàn)方法，量化患者攻擊性及其影響因素，并探討了各因素之間的作用機(jī)制。
　　3.研究?jī)?nèi)容的拓

16、展。本研究將樣本擴(kuò)展到患者群體，進(jìn)一步證實(shí)了“挫折-攻擊”理論在醫(yī)患交往場(chǎng)景中的適用性，也證實(shí)了在醫(yī)患交往過程中，無論是先驗(yàn)性的人際信任還是建立在交往經(jīng)驗(yàn)上的人際信任，都有可能增加攻擊行為。
　　本研究需改進(jìn)和深入的方面：
　　1.診療挫折感、預(yù)設(shè)性不信任以及患者攻擊性三者之間的關(guān)系隨時(shí)間變化的趨勢(shì)還需進(jìn)一步通過隊(duì)列研究揭示。
　　2.本研究中的樣本僅來自于貴州省和廣東省，應(yīng)當(dāng)將研究樣本擴(kuò)展到其他地區(qū)，進(jìn)一步探討三者的