冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化研究.pdf

1、目前，冠心病血瘀證的診斷分別參照1979年《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》和1986年《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》兩套標(biāo)準(zhǔn)判定。《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》在血瘀證和活血化瘀研究中發(fā)揮了重要作用，但標(biāo)準(zhǔn)制定至今已近30年，在冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲等技術(shù)飛速發(fā)展的今天，該標(biāo)準(zhǔn)已很難適應(yīng)臨床及科研的需要。而且，不同疾病有自身不同的特點(diǎn)，不同疾病的血瘀證在中醫(yī)證候特點(diǎn)、理化檢查指標(biāo)等方面表現(xiàn)各不相同。因此，建立病證結(jié)合的冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。
　

2、　2012年，付長庚等通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家咨詢、橫斷面研究及病例對(duì)照研究建立《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》（《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》2012年32卷9期），經(jīng)初步臨床驗(yàn)證，具有較好的臨床實(shí)用性和可靠性。本研究擬在此基礎(chǔ)上，通過德爾菲法專家咨詢進(jìn)一步優(yōu)化、調(diào)整《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》，并通過橫斷面診斷性試驗(yàn)和活血化瘀隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)對(duì)優(yōu)化后的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，完善《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
　　第一部分、德爾菲法專家咨詢對(duì)

3、冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化
　　目的:對(duì)《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》中指標(biāo)的位置、內(nèi)容、賦分等項(xiàng)目進(jìn)一步優(yōu)化、調(diào)整，初步完善《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
　　方法:遵循權(quán)威性、代表性與地域性相結(jié)合的原則，對(duì)全國24個(gè)省、70所臨床、教學(xué)及科研機(jī)構(gòu)的110位專家進(jìn)行問卷咨詢。專家咨詢采用德爾菲法，分兩輪研究進(jìn)行專家咨詢反饋及再咨詢。問卷研究采用0-10分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，描述性分析兩輪問卷各指標(biāo)的均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)，并進(jìn)行Ken

4、dall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)。根據(jù)專家意見，調(diào)整診斷指標(biāo)的位置、賦分等內(nèi)容。
　　結(jié)果:兩輪咨詢的專家積極系數(shù)分別為99.1％和97.2％，專家權(quán)威程度0.92，專家對(duì)《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》的認(rèn)可度為99.1％。兩輪咨詢分別按變異系數(shù)(CV)大于0.40和0.30的標(biāo)準(zhǔn)刪減指標(biāo)，第一輪問卷刪減指標(biāo)D-2聚體升高(CV=0.50)、肌膚甲錯(cuò)(CV=0.51)和全血黏度、血漿黏度升高(CV=0.69)，第二輪問卷刪減指標(biāo)四肢末端紫

5、紺(CV=0.34)。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)，結(jié)合診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確定指標(biāo)位置，其中，脈澀、纖維蛋白原升高調(diào)整為輔助指標(biāo)。計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，依據(jù)權(quán)重系數(shù)對(duì)指標(biāo)重新賦分。兩輪專家咨詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.664(P=0.000)和0.849(P=0.000)，專家協(xié)調(diào)性良好。
　　結(jié)論:根據(jù)專家意見，確立優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的指標(biāo)位置、內(nèi)容及賦分，見表1。
　　第二部分、橫斷面診斷性試驗(yàn)對(duì)冠心病血瘀證診

6、斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化與臨床評(píng)價(jià)
　　目的:通過橫斷面診斷性研究，對(duì)《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》的診斷條件進(jìn)行優(yōu)化，并評(píng)價(jià)優(yōu)化后診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能。
　　方法:回顧性分析3081例在10家醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病患者資料。依據(jù)優(yōu)化后的標(biāo)準(zhǔn)賦分方法，計(jì)算冠心病血瘀證計(jì)分，繪制ROC曲線。借助ROC曲線，按Youden指數(shù)最大的方法確定冠心病血瘀證計(jì)分診斷界值，優(yōu)化《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》。通過診斷相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)優(yōu)化后《冠心病血

7、瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷效能，并與1986年《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》相比較。
　　結(jié)果:冠心病血瘀證計(jì)分的診斷界值為19分，調(diào)整原標(biāo)準(zhǔn)診斷條件后確立優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，見表1。經(jīng)臨床檢驗(yàn)，優(yōu)化后診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度:93.3％，特異度:91.0％，準(zhǔn)確度:92.6％，陽性預(yù)測(cè)值:95.8％，診斷比值比:141.18，陽性似然比:10.33，ROC曲線下面積0.949(P=0.000)。對(duì)優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

8、行組內(nèi)辨證一致性分析，Kappa值為0.970(P=0.000)。三種診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能比較:《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》與1986年《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》相比，敏感度(94.1％ vs.92.1％)、特異度(89.5％ vs.87.1％)、診斷比值比(136.08vs.79.05)、陽性似然比(8.97 vs.7.15)均升高;優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》與《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》相比，敏感度稍降低，特異度、診斷比值比、陽

9、性似然比進(jìn)一步升高。
　　結(jié)論:優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》具有良好的真實(shí)性、重要性和實(shí)用性，診斷效能較1986年《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》進(jìn)一步提高。
　　表1冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)
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　　┃ 指標(biāo)類型 ┃ 指標(biāo)內(nèi)容

10、┃指標(biāo)賦分 ┃
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　　┃ 主要指標(biāo) ┃ 1.胸痛位置固定 ┃ 10 ┃
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　　┃ ┃ 2.舌質(zhì)色紫或暗

11、 ┃ 10 ┃
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　　┃ ┃ 3.舌有瘀斑、瘀點(diǎn) ┃ 10 ┃
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　　┃ ┃ 4.冠脈

12、造影顯示至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75％ ┃ 9 ┃
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　　┃ ┃ 5.超聲或造影顯示有冠狀動(dòng)脈血栓或心腔內(nèi)附壁血栓 ┃ 8 ┃
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　　┃ 次要指標(biāo) ┃1.胸痛夜間加重

13、 ┃ 6 ┃
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　　┃ ┃ 2.口唇或齒齦紫暗 ┃ 7 ┃
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　　┃

14、 ┃ 3.舌下靜脈曲張或色紫暗 ┃ 7 ┃
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　　┃ ┃4.冠脈造影顯示至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50％，但＜75％┃ 6 ┃
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15、┃ ┃ 5.部分凝血活酶時(shí)間(APTT)或凝血酶原時(shí)間(PT)縮短 ┃ 5 ┃
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　　┃ 輔助指標(biāo) ┃1.面色黧黑 ┃ 2 ┃
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16、━━━━┫
　　┃ ┃ 2.脈澀 ┃ 4 ┃
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　　┃ ┃ 3.冠脈CTA或冠脈造影顯示血管明顯鈣化或彌漫病變 ┃ 3 ┃
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17、━━━━━━━━━━━━╋━━━━━┫
　　┃ ┃ 4.纖維蛋白原升高 ┃ 3 ┃
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　　注:(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，科研工作需滿足:冠狀動(dòng)脈造影顯示至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50％;(2)冠心病血瘀證計(jì)分≥19分可診斷為血瘀證，計(jì)分的高低

18、可用于評(píng)價(jià)冠心病血瘀證的程度;(3)冠心病血瘀證診斷必須包含主要指標(biāo)、次要指標(biāo)中至少1項(xiàng)宏觀指標(biāo)，單純理化指標(biāo)不能診斷。
　　第三部分、活血化瘀藥物隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)的臨床評(píng)價(jià)研究
　　目的:通過冠心丹參滴丸活血化瘀治療，以臨床療效為依據(jù)，對(duì)優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行臨床驗(yàn)證。
　　方法:從4個(gè)分中心選擇220例根據(jù)優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》辨證為冠心病血瘀證的患者，按隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的方法分為2組

19、，冠心丹參滴丸聯(lián)合西藥治療組（治療組）和西藥對(duì)照組（對(duì)照組），每組110例。治療組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服冠心丹參滴丸10粒/次，3次/日;對(duì)照組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服冠心丹參滴丸模擬劑，兩組給藥時(shí)間均為30天。觀察比較兩組治療前后冠心病血瘀證計(jì)分、心絞痛計(jì)分、心絞痛療效及心電圖療效的變化。對(duì)活血化瘀治療組再分別依據(jù)1986年《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》辨證，分析比較三種診斷標(biāo)準(zhǔn)的血瘀證計(jì)分減少率。
　　

20、結(jié)果:血瘀證療效指標(biāo):治療組治療后與對(duì)照組比較，與本組治療前比較，冠心病血瘀證總計(jì)分降低(P＜0.01，P＜0.01)、主要指標(biāo)冠心病血瘀證計(jì)分降低(P＜0.05，P＜0.01)、次要指標(biāo)冠心病血瘀證計(jì)分降低(P＜0.05，P＜0.01)、輔助指標(biāo)冠心病血瘀證計(jì)分無明顯差異(P＞0.05，P＞0.05)。臨床療效指標(biāo):治療組治療后與對(duì)照組比較，與本組治療前比較，心絞痛計(jì)分降低(P＜0.01，P＜0.01)，治療組心絞痛療效(P＜0.05

21、)、心電圖療效(P＜0.05)改善優(yōu)于對(duì)照組。三種診斷標(biāo)準(zhǔn)血瘀證計(jì)分變化比較:優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》較1986年《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》血瘀證計(jì)分減少率更大(P＜0.05)，《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》較1986年《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》血瘀證計(jì)分減少率趨于增大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)。
　　結(jié)論:優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》具有良好的臨床實(shí)用性，較1986年《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》