早期康復(fù)訓(xùn)練對冠狀動脈搭橋術(shù)后脫呼吸機(jī)困難患者治療的影響.pdf

1、目的：
　　冠狀動脈搭橋術(shù)（Coronary Artery Bypass Graft, CABG）是嚴(yán)重冠狀動脈病變患者的有效治療方案，重癥患者常需術(shù)后入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）繼續(xù)治療。CABG術(shù)后患者常出現(xiàn)脫呼吸機(jī)困難，目前報(bào)道較多的康復(fù)訓(xùn)練均是針對CABG術(shù)后能夠自主呼吸的患者，尚無針對ICU的CABG術(shù)后脫呼吸機(jī)困難患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練治療的報(bào)道。因此，我們進(jìn)行了以下臨床實(shí)驗(yàn)研究：（1）早期康復(fù)訓(xùn)練對ICU的機(jī)械通氣患者治療

2、的安全性和有效性評估；（2）早期康復(fù)訓(xùn)練對ICU的CABG術(shù)后脫呼吸機(jī)困難患者治療的安全性和效果，并探討其可能的機(jī)制。
　　方法：
　?。?）選擇2010年5月至2012年5月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院治療的氣管插管或者氣管切開的機(jī)械通氣患者60例，隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，每組各30例。早期康復(fù)訓(xùn)練包括循序漸進(jìn)的6個(gè)步驟：主動抬頭、由平臥位到坐位、端坐床邊、床旁坐位、床旁站立和床旁行走。最初在護(hù)士和醫(yī)師的協(xié)助

3、下完成，逐漸過渡到患者獨(dú)立完成。每日進(jìn)行兩次康復(fù)訓(xùn)練，每一次都是從主動抬頭開始，如果達(dá)到試驗(yàn)終止的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)日活動結(jié)束，第二天活動照常進(jìn)行?；颊咴诳祻?fù)訓(xùn)練中暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，白天停用鎮(zhèn)靜劑或者在活動前1~2h停用藥物，停藥后當(dāng)患者能夠聽懂指令，并能夠做出配合性指令動作時(shí)，再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練期間連續(xù)監(jiān)測患者的脈搏氧飽和度，心電圖和血壓。
　　（2）選擇2012年6月至2015年5月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的CABG術(shù)

4、后患者106例，隨機(jī)分為早期康復(fù)訓(xùn)練組（53例）和對照組（53例）。術(shù)前向患者及家屬介紹冠心病及CABG的基本知識及術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)解除患者的焦慮和恐懼心理，以及如何避免心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括控制血糖、降低血脂、減肥以及降低高血壓、戒煙、穩(wěn)定情緒等，以及飲食指導(dǎo)、心理咨詢等。早期康復(fù)訓(xùn)練由循序漸進(jìn)的6個(gè)步驟組成：主動抬頭、由平臥位到坐位、端坐床邊、床旁坐位、床旁站立和床旁行走。早期康復(fù)訓(xùn)練組患者在ICU接受早期康復(fù)訓(xùn)練，對照組在轉(zhuǎn)

5、出ICU后進(jìn)行康復(fù)治療。康復(fù)訓(xùn)練步驟及注意事項(xiàng)同方法（1）。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃前和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)對患者進(jìn)行肌力評分，采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(Medical Research Council, MRC)量表作為工具，選取患者的頸部和上肢及下肢的共6組肌肉群進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)肌肉群的得分范圍為0分(癱瘓)～5分(正常肌力)，最高分為60分。如果評估的總分<48分，即可診斷為ICU獲得性衰弱。
　　結(jié)果：
　?。?）兩組患者的年齡、性別

6、、體重指數(shù)、APACHE II評分、最高FiO2、最低PaO2/FiO2、住院死亡率無明顯差別(P＞0.05)。早期康復(fù)訓(xùn)練顯著減少了康復(fù)組的首次床旁坐位時(shí)間(康復(fù)組:3.8±1.2 d;對照組:14.9±4.7 d, P＜0.01)、機(jī)械通氣時(shí)間(康復(fù)組:5.6±2.1 d;對照組:7.3±2.8 d, P＜0.01)和ICU住院時(shí)間(康復(fù)組：12.7±4.1 d;對照組:15.2±4.5 d, P＜0.01)。
　　（2）早期

7、康復(fù)訓(xùn)練顯著減少了CABG術(shù)后患者的機(jī)械通氣時(shí)間(早期康復(fù)訓(xùn)練組:8.1±3.3 d;對照組:13.9±4.1 d, P＜0.01)、總住院時(shí)間(早期康復(fù)訓(xùn)練組:22.0±3.8 d;對照組:29.1±4.6 d, P＜0.01)和ICU住院時(shí)間(早期康復(fù)訓(xùn)練組：11.7±3.2 d;對照組:18.3±4.2 d, P＜0.01)，MRC評分較高(康復(fù)訓(xùn)練組：52±3.8；對照組：45±3.7，P＜0.01)，ICU-AW的患者明顯減少

8、(康復(fù)訓(xùn)練組：0；對照組：28，P＜0.01)，PaO2/FiO2較高(康復(fù)訓(xùn)練組：253.2±29.2mmHg；對照組：224.2±43.1mmHg，P＜0.01)。Kaplan-Meier統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，經(jīng)過七天的康復(fù)訓(xùn)練，對照組的患者需要機(jī)械通氣的比例明顯高于早期康復(fù)訓(xùn)練組(log-rank檢驗(yàn)：P＜0.01)。兩組的住院死亡率沒有顯著差異(P=0.65)。采用線性回歸方法對年齡、體重指數(shù)、PaO2/FiO2、MRC評分和APACH

9、E II評分等機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素進(jìn)行分析，APACHE II評分的決定系數(shù)大于其他參數(shù)。康復(fù)訓(xùn)練組中2例患者和對照組中3例患者在轉(zhuǎn)至普通病房后，死于疾病的并發(fā)癥。在康復(fù)訓(xùn)練組的53例患者中，沒有嚴(yán)重的不良事件發(fā)生，只有2例患者在康復(fù)訓(xùn)練站起來后出現(xiàn)體位性低血壓，立即上床平臥位，很快好轉(zhuǎn)。
　　結(jié)論：
　?。?）ICU的機(jī)械通氣患者進(jìn)行適度的早期康復(fù)訓(xùn)練是安全的，可明顯改善患者的預(yù)后。
　?。?）對ICU的CABG術(shù)

10、后脫呼吸機(jī)困難患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的，早期康復(fù)訓(xùn)練減少了患者的機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間及ICU-AW的例數(shù)。APACHE II評分用來評估機(jī)械通氣的時(shí)間可能更準(zhǔn)確，APACHE II評分越高的患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間越長。
　　意義：
　　當(dāng)前，重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)療技術(shù)水平飛速提高，越來越多的危重病患者經(jīng)過救治能夠存活下來。但是，很多危重病患者因?yàn)镮CU-AW而出現(xiàn)了機(jī)械通氣時(shí)間延長，脫呼吸機(jī)困難。住I

11、CU的時(shí)間和總住院時(shí)間延長，甚至在出院后遺留機(jī)體功能障礙，最終使患者的存活率下降，影響了出院后的生活質(zhì)量。CABG是嚴(yán)重的三支冠狀動脈(即左前降支、回旋支、右冠狀動脈)發(fā)生病變的患者的有效治療方案之一。在CABG術(shù)后，即使針對發(fā)生脫呼吸機(jī)困難的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，仍然會出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴的情況，甚至出現(xiàn)急性心功能衰竭和惡性心律失常等不良事件。對于CABG術(shù)后的患者進(jìn)行心臟康復(fù)，包括：早期康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)、管控危險(xiǎn)因子、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)以及心