顳下鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、中顱窩底及巖斜區(qū)位于顱底，位置深在，解剖復(fù)雜，是顱內(nèi)神經(jīng)血管走行最密集的區(qū)域之一，亦是腫瘤及血管疾病的高發(fā)區(qū)域。目前該區(qū)域的病變手術(shù)入路開(kāi)顱過(guò)程中組織損傷較嚴(yán)重，大范圍腦組織暴露，且仍需過(guò)度牽拉腦組織以增加視野，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中顳下入路手術(shù)操作距離短、垂直視角大、顯露范圍廣，磨除巖尖骨質(zhì)后可更好的顯露巖斜區(qū)。但該入路大切口、大骨窗、顳肌損傷大，開(kāi)、關(guān)顱過(guò)程中出血較多，并造成了不必要的腦組織暴露及骨性結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)中對(duì)顳葉牽拉

2、重，易造成顳葉挫傷及l(fā)abble靜脈損傷等缺點(diǎn)，且因顥肌遮擋視線(xiàn)，對(duì)蝶骨嵴，顱中窩底中、內(nèi)側(cè)腫瘤顯露較為困難。隨著顯微技術(shù)及微創(chuàng)鎖孔技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)于手術(shù)效果和創(chuàng)傷小的要求越來(lái)越高。為此，本實(shí)驗(yàn)結(jié)合微創(chuàng)鎖孔入路的新理念在顳下入路基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)并模擬顳下鎖孔入路，進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，探討其可行性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
　　 目的：研究顳下鎖孔入路中海綿竇外側(cè)壁，鞍側(cè)區(qū)，小腦幕切跡區(qū)的顯微解剖學(xué)特征及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的位置毗鄰關(guān)系，探討手

3、術(shù)入路中相關(guān)解剖技巧以及這些解剖區(qū)域在臨床手術(shù)中的應(yīng)用。
　　 材料和方法：10％甲醛固定并血管內(nèi)灌注的國(guó)人成人健全尸頭6具(12側(cè))標(biāo)本上模擬顳下鎖孔入路，顯微鏡下觀(guān)察測(cè)量海綿竇外側(cè)壁，鞍側(cè)區(qū)，小腦幕切跡區(qū)的顯微解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)血管之間的相互距離。
　　 使用Mayfield三釘頭架固定尸頭，頭位向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)60度，使顴弓水平位，后仰15度，向?qū)?cè)側(cè)屈15度以補(bǔ)償中顱窩底向上的傾斜度。取耳屏前1cm，垂直顴弓向上5cm長(zhǎng)直

4、切口，倒Y行剪開(kāi)顳肌筋膜并順皮瓣切口方向鈍性分離肌肉。乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)皮肌瓣，于顴弓中后1/3處平顴弓上鉆孔一個(gè)，銑刀銑開(kāi)直徑3cm骨窗，磨除顴弓上緣內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)。利用腦膜剝離子沿硬腦膜外進(jìn)行分離，首先可見(jiàn)入棘孔的腦膜中動(dòng)脈，將其離斷，在其后方約5.0毫米的顳骨巖部可見(jiàn)巖淺大神經(jīng)，前內(nèi)方2.5毫米可見(jiàn)卵圓孔和下頜神經(jīng)，在卵圓孔處沿下頜神經(jīng)表面切開(kāi)硬膜外層進(jìn)入硬腦膜夾層，沿硬腦膜夾層間隙在三叉神經(jīng)節(jié)及分支表面分離海綿竇的外側(cè)壁，顯露Melke

5、l腔和三叉神經(jīng)的三個(gè)分支，暴露海綿竇外側(cè)壁。向后繼續(xù)分離顳骨巖部硬腦膜，辨認(rèn)三叉神經(jīng)(V3)，巖淺大神經(jīng)，弓狀隆起等解剖標(biāo)志，確認(rèn)Day菱形區(qū)磨除邊界并磨除Day菱形區(qū)骨質(zhì)。再切斷巖淺大神經(jīng)，利用剝離子將三叉神經(jīng)節(jié)輕輕抬起，用金剛鉆磨除巖淺大神經(jīng)下后方和三叉神經(jīng)節(jié)下的骨質(zhì)，以增加巖斜區(qū)和海綿竇的暴露。最后于滑車(chē)神經(jīng)入小腦幕后方切開(kāi)小腦幕，暴露小腦幕切跡區(qū)腦干，海綿竇外側(cè)壁及鞍側(cè)區(qū)。在顯微鏡下觀(guān)察測(cè)量海綿竇外側(cè)壁，鞍側(cè)區(qū)，小腦幕切跡區(qū)的顯

6、微解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)血管之間的相互毗鄰并采集錄像，最后沿枕骨凸隆至眉弓連線(xiàn)去除顱骨頂蓋，測(cè)量顴弓至顱內(nèi)中腦外側(cè)溝，小腦幕緣，前床突的距離，以及Day菱形區(qū)對(duì)角線(xiàn)長(zhǎng)度及夾角。采用SPSS13.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，均值比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。
　　 結(jié)果：①顴弓根至小腦幕游離緣的距離為41.1±5.1mm，至中腦外側(cè)溝的距離為45.6±3.3mm，至前床突距離61.1±7.4mm。②鞍側(cè)區(qū)可以清

7、楚的顯露Ⅲ間隙，頸內(nèi)動(dòng)脈由前床突后下方傳出，其水平段發(fā)出后交通動(dòng)脈，后者穿過(guò)Liliequist膜入腳間池，沿途發(fā)出4-7支穿支動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后交通動(dòng)脈后6mm左右發(fā)出脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，動(dòng)眼神經(jīng)由小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間穿出，在鞍旁天幕緣穿入海綿竇外側(cè)，由動(dòng)眼神經(jīng)-后交通動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈間隙可直視垂體柄，此外可清楚地暴露視束，視交叉、視神經(jīng)，前床突，后床突，基底動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈P1段，腦干腹側(cè)。頸內(nèi)動(dòng)脈水平段至動(dòng)眼神經(jīng)的

8、垂直距離為8.3±1.2mm，后交通動(dòng)脈至鞍旁小腦幕距離為8.1±1.7mm，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈至后交通動(dòng)脈之間的垂直距離為5.6±0.9mm。③可以清晰的暴露海綿竇外側(cè)壁的解剖三角，其中滑車(chē)神經(jīng)上三角面積為28.2±9.5mm2，Parkinson三角的面積為36.2±7.0mm2，前外側(cè)三角的面積為19.4±5.3mm2，④抬起顳葉后可見(jiàn)顳葉底部及溝回，中腦外側(cè)，小腦幕及小腦幕游離緣，大腦后動(dòng)脈P2段，小腦上動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈發(fā)出顳葉底部及

9、中腦的供血?jiǎng)用}。本實(shí)驗(yàn)中滑車(chē)神經(jīng)行走于小腦幕下9側(cè)，平行于幕緣3側(cè)，動(dòng)眼神經(jīng)在小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間穿出。于滑車(chē)神經(jīng)入小腦幕前瓣形切開(kāi)小腦幕可顯露三叉神經(jīng)以上橋腦，三叉神經(jīng)后根，半月節(jié)，滑車(chē)神經(jīng)。磨除Day菱形區(qū)后可以暴露中上斜坡、基底動(dòng)脈中部、腦橋上部。擴(kuò)大磨除三叉神經(jīng)壓跡下方的巖尖部，可進(jìn)一步暴露腦橋下部。計(jì)算出Day菱形區(qū)的面積為235.7±37.7 mm2，擴(kuò)大磨除前巖骨后形成的菱形區(qū)面積為279.7±45.4 mm2，兩者

10、均數(shù)比較配對(duì)t檢驗(yàn)(t=-7.972，P=0.000)P值<0.05，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論：①顳下鎖孔入路可以完全達(dá)到傳統(tǒng)顳下入路的暴露范圍?？梢郧逦谋┞逗＞d竇外側(cè)壁，鞍側(cè)區(qū)，小腦幕切跡區(qū)，磨除顳骨巖部后可暴露中上斜坡、基底動(dòng)脈中上部、腦橋上部。擴(kuò)大磨除三叉神經(jīng)壓跡下方的巖尖部，可進(jìn)一步暴露腦橋中下部。②顳下鎖孔入路適用于向一側(cè)發(fā)展的下丘腦下部膠質(zhì)瘤、視交叉后型顱咽管瘤、垂體瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤、斜坡中上段脊索瘤、三叉神

11、經(jīng)鞘瘤、海綿竇腫瘤的手術(shù)切除以及頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤、椎基底系統(tǒng)動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉。③顳下鎖孔入路微創(chuàng)，簡(jiǎn)單直接，尤其在皮瓣形成中可以有效保護(hù)顳淺動(dòng)脈及面神經(jīng)分支，顳肌損傷小，消除了傳統(tǒng)顳下入路中顳肌遮擋視野的缺點(diǎn)，小骨窗減少了腦組織的無(wú)效暴露，最大限度地減少了傳統(tǒng)顳下入路在開(kāi)顱過(guò)程中對(duì)頭皮、顱骨及鄰近組織的損傷，避免了過(guò)多的腦暴露和過(guò)度牽拉顳葉造成的損傷。④顳骨巖骨尖部即DAY菱形區(qū)的磨除可以消除中顱窩底至上、中巖斜區(qū)通路上巖骨的遮擋