枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的顯微解剖學(xué)、影像學(xué)和臨床研究.pdf

1、本課題對枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路相關(guān)的骨性、肌性和血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，通過模擬該入路手術(shù)獲得相關(guān)解剖學(xué)資料和術(shù)野顯露范圍，并與影像學(xué)資料對比，論證術(shù)前影像檢查對枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)的指導(dǎo)意義。將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐，總結(jié)分析以提高手術(shù)療效。第一部分枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的顯微解剖學(xué)和影像學(xué)研究 目的： 1．明確枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，為該入路提供解剖學(xué)基礎(chǔ)； 2．研究枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路不同演進(jìn)術(shù)式于枕骨大孔水平顯露范圍的差

2、異，以及其與影像學(xué)測量結(jié)果的一致性。 方法： 國人成人顱骨、環(huán)椎干標(biāo)本各10例(20側(cè))，結(jié)合枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)入路進(jìn)行相關(guān)解剖研究觀察，并對與手術(shù)入路相關(guān)骨性標(biāo)志進(jìn)行測量，拍攝。取10％甲醛固定的國人成人濕性顱腦標(biāo)本10例(20側(cè))，動、靜脈分別用紅、藍(lán)色乳膠灌注。在手術(shù)顯微鏡下模擬枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的三種常用演進(jìn)術(shù)式：經(jīng)枕髁后入路(RetrocondylarApproach，RCA)、部分經(jīng)髁入路(Partial Tra

3、nscondylar Approach，PTCA)、極外側(cè)經(jīng)髁入路(Extreme-Lateral Tran scondylar Approach，ELTCA)，手術(shù)分步驟進(jìn)行，每一步驟完成后進(jìn)行相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和顯露范圍的觀察、測量。對10名正常國人進(jìn)行顱頸交界區(qū)MRI、CT掃描和三維顱底重建，在重建后的軸位圖像上，測量模擬RCA、PTCA、ELTCA術(shù)式于枕骨大孔平面可顯露的最大范圍。對解剖和影像測量的顯露范圍進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所得數(shù)據(jù)經(jīng)

4、Excel 2003和SPSS.13.0行統(tǒng)計學(xué)處理，以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)行兩組資料間的顯著性差異檢驗(yàn)。 結(jié)果： 1．枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的相關(guān)骨性解剖：枕骨大孔、枕髁、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管、環(huán)椎是枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的重要骨性標(biāo)志；枕骨大孔最大橫徑28.22±1.47mm，最大縱徑35.13 ±2.58mm；舌下神經(jīng)管后緣至枕髁后極距離9.91±0.93mm(左)，9.99±0.85mm(右)；舌下神經(jīng)管下緣至枕髁下緣距

5、離8.77±1.07mm(左)，8.80±1.11mm(右)；舌下神經(jīng)管上緣至頸靜脈孔下緣距離9.48±0.87mm(左)，9.28±1.04mm(右)；舌下神經(jīng)管長度10.68±1.07mm(左)，10.40±1.03mm(右)；舌下神經(jīng)管與正中矢狀面角度48.3±4.7°(左)，47.9±4.5°(右)。 2．枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路相關(guān)肌性和血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的顯微解剖：枕項后部肌肉由淺層的胸鎖乳突肌和斜方肌，中層的頭夾肌、頭半棘肌和頭最

6、長肌，深層的枕下小肌群所組成，頭后大直肌和頭上、下斜肌組成枕下三角，其內(nèi)容納椎動脈V<,3>段、枕下神經(jīng)和環(huán)椎后弓；其中枕下三角和頭側(cè)直肌、二腹肌是保護(hù)深部重要血管、神經(jīng)的重要肌學(xué)標(biāo)志；椎動脈穿環(huán)枕筋膜內(nèi)緣至中線的距離為15.45±1.52mm(左)，15.40± 1.42mm(右)，枕下海綿竇內(nèi)緣至中線距離為12.80±2.27mm(左)，12.61±1.81mm(右)；腦干兩側(cè)的椎動脈和顱神經(jīng)、脊神經(jīng)形成四個自然間隙，可于術(shù)中加以

7、應(yīng)用。 3．RCA、PTCA、ELTCA的顯露范圍和影像學(xué)模擬測量：在枕骨大孔水平，RCA、PTCA、ELTCA各術(shù)式顯露范圍至正中線的距離分別為：中線同側(cè)1.94±0.82mm(左)，1.99±0.92mm(右)；中線對側(cè)2.85±1.14mm(左)，2.74±1.01mm(右)；中線對側(cè)6.57±0.94mm(左)，6.75±0.62mm(右)。模擬RCA、PTCA、ELTCA影像學(xué)測量顯露范圍為：中線同側(cè)1.4±0.8mm

8、(左)，1.3±0.7mm(右)；中線對側(cè)3.1±0.7 mm(左)，2.9±0.7 mm(右)；中線對側(cè)6.7±1.0 mm(左)，6.8±0.9 mm(右)。PTCA和ELTCA的解剖學(xué)和影像學(xué)顯露范圍統(tǒng)計分析示P<,ptca>=0.464(P<,ptca>>0.05)，P<,eltca>=0.851(P<,eltca>>0.05)，提示磨除枕髁?xí)r解剖和影像測量的顯露范圍是一致的。 結(jié)論： 1．環(huán)椎、枕髁、頸靜脈孔、

9、舌下神經(jīng)管、枕下三角和頭側(cè)直肌、二腹肌等是保護(hù)深部重要血管、神經(jīng)的重要解剖學(xué)標(biāo)志； 2．考慮到枕下海綿竇的存在，術(shù)中切除環(huán)椎后弓時，超過后正中線兩側(cè)10mm范圍需先行骨膜下分離軟組織，方可全切后弓； 3．切除環(huán)椎側(cè)塊的橫突及后部，游離牽拉椎動脈，磨除枕髁，可明顯增加顱頸交界區(qū)腹側(cè)的顯露和手術(shù)野的范圍； 4．隨著枕髁的磨除，顱頸區(qū)腹側(cè)。的顯露范圍逐漸向?qū)?cè)擴(kuò)展；磨除枕髁?xí)r，解剖學(xué)和影像學(xué)測量的顯露范圍基本一致，術(shù)前

10、行三維MRI、CT影像檢查可很好的指導(dǎo)術(shù)中骨質(zhì)的量化切除。 第二部分枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的臨床研究 目的：研究枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路在處理顱頸交界區(qū)腹側(cè)病變的臨床應(yīng)用。 方法：通過評估影像、臨床和手術(shù)資料及后期訪問，對8例顱頸交界區(qū)腹側(cè)區(qū)病變患者進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果：對8例患者采用遠(yuǎn)外側(cè)入路顯微外科手術(shù)，其中采用部分經(jīng)髁入路4例， 極遠(yuǎn)外側(cè)入路行全枕髁磨除4例。腫瘤全切除5例，次全切除2例，大部分切除1例，術(shù)后患者均行枕