血栓性血小板減少性紫癜臨床及基礎(chǔ)研究.pdf

1、第一部分、106例獲得性血栓性血小板減少性紫癜患者臨床分析
　　目的：血栓性血小板減少性紫癜（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP）是一種臨床少見(jiàn)但病情危重的疾病，其發(fā)病機(jī)制主要是由于血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）缺乏，無(wú)法切割血漿中大分子VWF，使得大量血小板聚集，廣泛微血管血栓形成。血漿置換是治療該病最基礎(chǔ)也是最佳的治療方案。綜合分析106例獲得性血栓性血小板減少性紫癜患者

2、的臨床特征、治療策略和治療轉(zhuǎn)歸，旨在了解我國(guó)TTP的診療現(xiàn)狀。
　　方法：收集2007年至2015年期間在本院確診及登記的106例獲得性血栓性血小板減少性紫癜（aTTP）患者的臨床資料，包括就診時(shí)臨床癥狀、治療情況、預(yù)后及復(fù)發(fā)情況。采用SPSS17.0、Graphpad統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分析患者預(yù)后的影響因素及不同治療方法對(duì)預(yù)后及復(fù)發(fā)的影響。
　　結(jié)果：106例獲得性血栓性血小板減少性紫癜患者，中位發(fā)病年齡40.5

3、（13-90）歲，男女比例為1:2.21，20例（18.9％）患者就診時(shí)表現(xiàn)為典型的“五聯(lián)征”。99例患者診斷后接受血漿置換治療，中位血漿置換次數(shù)為7（1-30）次，106例患者死亡病例25例（死亡率23.6%），隨訪(fǎng)81例患者其復(fù)發(fā)率為19.8%。單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，死亡患者與存活患者在年齡及肌酐差異具有顯著性差異（P﹤0.05）；復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)無(wú)明顯差異。106例aTTP患者中有29例患者在常規(guī)血漿置換治療

4、基礎(chǔ)上加用美羅華治療，70例患者給予常規(guī)血漿置換治療，另7例患者未給予血漿置換治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用美羅華較傳統(tǒng)血漿置換可以減少?gòu)?fù)發(fā)率及死亡率（0% vs22.9%，3.4% vs24.3%），但對(duì)血漿置換次數(shù)、血小板恢復(fù)時(shí)間、ADAMTS13恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯影響，且早期使用和晚期使用未見(jiàn)明顯差異。4例患者在緩解期使用減低劑量的美羅華治療（100mg，每周1次，連用4周），隨訪(fǎng)期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
　　討論：近年來(lái)血栓性血小板減少性紫癜確診病

5、例數(shù)顯著增加。雖起病時(shí)表現(xiàn)各異，但顯著血小板減少和微血管病性溶血性貧血仍是診斷TTP的基本要素，血漿ADAMTS13活性及抑制物檢測(cè)對(duì)疾病診斷有重要的輔助價(jià)值。及時(shí)、充分的血漿置換（PEX）是治療獲得性 TTP的關(guān)鍵，少數(shù)病人需在十余次PEX后才能觀察到病情好轉(zhuǎn)跡象，因而不宜過(guò)早停止PEX。含美羅華的聯(lián)合免疫抑制治療可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)率，但對(duì)美羅華使用時(shí)機(jī)、劑量、療程等仍存在不同意見(jiàn)，有待進(jìn)一步觀察。
　　第二部分、N-乙基-乙酰半胱

6、氨酸治療血栓性血小板減少性紫癜的體外實(shí)驗(yàn)研究
　　目的：血漿置換及美羅華治療大大降低TTP患者死亡率和復(fù)發(fā)率，但部分難治性患者對(duì)血漿置換及美羅華治療不敏感，本實(shí)驗(yàn)研究探討N-乙基-乙酰半胱氨酸（NAC）對(duì)UL-VWF及VWF依賴(lài)的血小板功能的影響，旨在為N-乙基-乙酰半胱氨酸治療TTP提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　1.取枸櫞酸抗凝正常人富血小板血漿+不同濃度的N-乙基-乙酰半胱氨酸（終濃度分別為1mmol/L；1.5

7、mmol/L；2mmol/L；3.2mmol/L；6.4mmol/L），37℃孵育30分鐘后測(cè)定瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集功能（Ristocetin終濃度1.25mg/ml）。
　　2.取枸櫞酸抗凝正常人血漿分別加入不同濃度N-乙基-乙酰半胱氨酸（0.25mmol/L；0.375mmol/L；0.5mmol/L；1mmol/L；1.5mmol/L；2mmol/L；3.2mmol/L；6.4mmol/L），37℃孵育30分鐘后，立即

8、加入N-乙基-馬來(lái)酰胺（NEM）終止N-乙基-乙酰半胱氨酸作用，采用1.3%瓊脂糖電泳進(jìn)行VWF多聚體分析。上述試驗(yàn)均重復(fù)3次。
　　結(jié)果：
　　1.N-乙基-乙酰半胱氨酸可以抑制瑞斯托霉素介導(dǎo)的血小板聚集功能，不同濃度N-乙基-乙酰半胱氨酸抑制率分別為2.06±0.76%；2.87±2.66%；4.84±3.82%；38.01±26.19%；68.34±11.77%；
　　2.N-乙基-乙酰半胱氨酸可以降解 UL-V

9、WF（當(dāng)N-乙基-乙酰半胱氨酸濃度≥1mmol/L，VWF多聚體電泳結(jié)果可見(jiàn)大中分子片段顯著減少）。
　　討論：遺傳性或獲得性ADAMTS13活性缺乏導(dǎo)致血漿中超大分子VWF多聚體不被有效降解，這是TTP發(fā)病的主要機(jī)制。血漿置換是治療血栓性血小板減少性紫癜的主要方法，目的在于去除超大分子VWF多聚體，補(bǔ)充缺乏的ADAMTS13。近年來(lái)有資料證明外源性含巰基物質(zhì)如N-乙基-乙酰半胱氨酸可以有效降解VWF多聚體間的二硫鍵，降低VWF多