神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在新生兒呼吸衰竭機(jī)械通氣中臨床應(yīng)用和作用機(jī)理研究.pdf

1、本文主要從以下幾部分進(jìn)行論述：
　　第一部分 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用
　　目的：
　　觀察神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)對(duì)于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中肺氣體交換、呼吸力學(xué)和人機(jī)同步性的影響，探討NAVA在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣中的作用。
　　方法：
　　對(duì)于10例患呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒分別先后給予SIMV

2、和NAVA模式通氣各60min，在模式選擇順序上采用隨機(jī)化處理。比較2種模式下肺氣體交換(pH、PaCO2、 PaO2、 FiO2、 PaO2/FiO2)、呼吸力學(xué)（自主呼吸頻率、平均氣道壓、吸氣峰壓、EAdi信號(hào)幅度、吸氣分鐘通氣量、吸氣潮氣量及呼吸做功）、人機(jī)同步性（吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間、神經(jīng)性吸氣時(shí)間、機(jī)械性吸氣時(shí)間、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度、神經(jīng)性吸氣時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度）等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPS

3、S19.0軟件包進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.患兒在應(yīng)用SIMV和NAVA兩種模式下動(dòng)脈血pH、PaCO2、PaO2、FiO2、PaO2/FiO2比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2.NAVA模式下PIP與神經(jīng)性吸氣時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度呈線性相關(guān)(R2=0.757，P＜0.05)，機(jī)械性吸氣時(shí)間與神經(jīng)性吸氣時(shí)間呈線性相關(guān)(R2=0.753，P＜0.05)
　　3.呼吸力學(xué)指標(biāo)比較:<

4、br>　　患兒在NAVA模式時(shí)PIP、EAdi-peak、EAdi-min、自主呼吸頻率、呼吸做功均呈降低趨勢(shì)，VTi/kg和VTi/EAdi-peak較SIMV模式增大(P＜0.05)。
　　4.同步性指標(biāo)比較:
　　(1)吸氣時(shí)間:SIMV模式比NAVA神經(jīng)性和機(jī)械性吸氣時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)。
　　(2)延遲時(shí)間:SIMV模式比NAVA吸氣觸發(fā)和吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)。
　　(3)

5、 EAdi增加幅度:SIMV模式下吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度和神經(jīng)性吸氣時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度較大（P＜0.05）。
　　(4)吸氣觸發(fā)延遲與神經(jīng)性吸氣比例:SIMV模式下吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間與神經(jīng)性吸氣時(shí)間比例較高(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　本研究驗(yàn)證了NAVA在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的短期有效性，與SIMV相比NAVA能改善患兒人機(jī)同步性，能以較低的氣道壓力達(dá)到同樣的氣體交換，減少呼吸做功，從而更好地實(shí)

6、現(xiàn)肺保護(hù)性通氣策略。
　　第二部分 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對(duì)新生兔機(jī)械通氣呼吸力學(xué)和同步性的影響
　　目的：
　　觀察神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(NAVA)對(duì)于新生兔機(jī)械通氣中呼吸力學(xué)和同步性的影響。
　　方法：
　　以24只日齡5-7天的普通級(jí)新生新西蘭兔為研究對(duì)象，隨機(jī)分為4組:對(duì)照組6只，機(jī)械通氣組18只(NAVA組6只、壓力支持PSV組6只、壓力控制PCV組6只)。機(jī)械通氣三組通氣支持水平分4步遞增:NAVA支持水

7、平由1.0cmH2O/μV起步，每隔10min增加1.0cmH2O/μV直至4.0cmH2O/μV; PSV壓力支持水平由5cmH2O起步，每隔10min增加5cmH2O直至20cmH2O; PCV壓力控制水平由5cmH2O起步，每隔10min增加5cmH2O直至20cmH2O;最后調(diào)整三種模式初始吸氣壓力至相同水平并繼續(xù)通氣6小時(shí)。觀察不同壓力支持條件下和不同模式之間呼吸力學(xué)和同步性指標(biāo)的差異和變化。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件

8、包進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.不同壓力支持水平對(duì)呼吸力學(xué)的影響:
　　(1)三種模式隨壓力支持水平增加，EAdi峰值、神經(jīng)性吸氣時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度、中樞呼吸頻率逐漸降低(p＜0.05)。
　　(2) NAVA模式PIP與△EAdi-NTi×NAVA level的乘積成明顯線性相關(guān)(R2=0.921，p＜0.05)，PIP和VTi不與支持水平呈同步增加趨勢(shì)，吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間

9、內(nèi)EAdi增加幅度無差異。
　　(3)隨PSV和PCV支持水平增加，PIP、VTi逐漸增高，各組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間內(nèi)EAdi增加幅度PSV5cmH2O組高于其余PSV組(p＜0.05)。
　　2.不同壓力支持水平對(duì)同步性的影響:
　　(1)隨NAVA支持水平增加，各組間吸氣觸發(fā)和吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間(Td，Cd)、神經(jīng)性和機(jī)械性吸氣時(shí)間(NTi，MTi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。<

10、br>　　(2)隨PSV支持水平增加，吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間(Cd)逐漸縮短，甚至出現(xiàn)呼氣提前切換(p＜0.05)，神經(jīng)性吸氣時(shí)間(NTi)逐漸延長(zhǎng)(p＜0.05)，吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間(Td)在PSV15cmH2O組較其余PSV組縮短，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，機(jī)械性性吸氣時(shí)間(MTi)各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。
　　(3) PCV模式下隨壓力水平變化吸氣觸發(fā)提前或延遲外，還出現(xiàn)了無效觸發(fā)（無EAdi信號(hào)時(shí)觸發(fā)通氣以及有

11、EAdi信號(hào)無觸發(fā)通氣），各組間不同步比例波動(dòng)于36.67％～54.17％，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，隨PCV壓力水平增加，神經(jīng)性吸氣時(shí)間(NTi)逐漸延長(zhǎng)(p＜0.05)，機(jī)械性性吸氣時(shí)間(MTi)各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。
　　3.三種通氣模式間呼吸力學(xué)和同步性指標(biāo)的比較:
　　(1)經(jīng)6小時(shí)通氣后，NAVA模式PIP、EAdi峰值、△EAdi-NTi幅度、中樞呼吸頻率較低;PCV模式△EAdi-Td和△

12、EAdi-NTi幅度相對(duì)其余2種模式較高;PSV模式中樞呼吸頻率較高(p＜0.05)，三種模式VTi和EAdi基值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。
　　(2)相比其余2種模式，NAVA吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間(Td)較短，吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間(Cd)、神經(jīng)性吸氣時(shí)間(NTi)、機(jī)械性吸氣時(shí)間(MTi)明顯延長(zhǎng)(p＜0.05)，Td/NTi和△EAdi-Td/△EAdi-NTi比例較低(p＜0.05)。
　　4.三種通氣模式間呼吸力學(xué)和同

13、步性指標(biāo)變異系數(shù)的比較:
　　相比其余兩種模式，NAVA模式PIP、VTi、△EAdi-NTi、機(jī)械性吸氣時(shí)間MTi變異率較高，吸氣觸發(fā)和吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時(shí)間(Td、Cd)、△EAdi-Td、Td/NTi、△EAdi-Td/△EAdi-NTi變異率較低(p＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.三種模式隨壓力支持水平增加，EAdi和中樞呼吸頻率均有逐漸降低趨勢(shì)，高水平PSV和PCV易出現(xiàn)過度支持和抑制呼吸，結(jié)合EAdi和中樞

14、呼吸頻率有助于呼吸機(jī)壓力的設(shè)置和調(diào)整。
　　2.隨壓力支持水平增加，NAVA觸發(fā)轉(zhuǎn)換同步性無差異，不同壓力水平PSV和PCV同步性差異變化較大，不同步比例較高。
　　3.相同壓力支持水平下NAVA相比PSV和PCV呼吸負(fù)荷較低，同步性較好。
　　4.NAVA呼吸力學(xué)指標(biāo)更符合呼吸生理變化，同步性變異系數(shù)更穩(wěn)定。
　　第三部分 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對(duì)新生兔膈肌超微結(jié)構(gòu)和細(xì)胞凋亡的影響
　　目的：
　　研究N

15、AVA、PSV、PCV三種通氣模式和不同通氣時(shí)間對(duì)膈肌超微結(jié)構(gòu)和細(xì)胞凋亡的影響，探討NAVA模式在呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙(VIDD)中的作用。
　　方法：
　　將42只日齡5-7天的普通級(jí)新生新西蘭兔隨機(jī)歸入對(duì)照組、NAVA3H組、NAVA6H組、PSV3H組、PSV6H組、PCV3H、PCV6H組。機(jī)械通氣各組分別行10％水合氯醛3ml/kg腹腔注射麻醉后，進(jìn)行氣管切開插管進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如下:NAVA組EA

16、di觸發(fā)0.5μV，吸氣時(shí)間設(shè)為EAdi幅度降至峰值的70％停止供氣并切換為呼氣，F(xiàn)iO221％，PEEP2cmH2O，NAVA level調(diào)整至PIP與PSV和PCV相同（2.5-3.0 cmH2O/μV）;PCV組FiO221％，PEEP2cmH2O，壓力控制水平(PCabove PEEP)15cmH2O，吸氣時(shí)間0.33秒，呼吸頻率40次/分;PSV組FiO221％，PEEP2cmH2O，壓力支持水平(PS above PEEP)

17、15cmH2O，流量觸發(fā)0.3L/min，吸氣流速下降至峰流速20％時(shí)，吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換。三種通氣模式各選取3小時(shí)(3H)和6小時(shí)(6H)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)各6只新生兔。在通氣結(jié)束時(shí)間點(diǎn)放血處死，對(duì)照組不給予氣管插管和機(jī)械通氣，腹腔注射麻醉后立即處死。實(shí)驗(yàn)對(duì)象取膈肌組織電鏡下膈肌組織超微結(jié)構(gòu)的改變情況;TUNEL方法檢測(cè)膈肌細(xì)胞凋亡率;以及RT-PCR檢測(cè)Caspase-3 mRNA的表達(dá)。
　　結(jié)果：
　　1.膈肌超微結(jié)

18、構(gòu)的觀察:三種模式在通氣3小時(shí)后均出現(xiàn)Z線部分模糊，肌纖維間線粒體開始出現(xiàn)腫脹，肌原纖維排列較整齊，肌節(jié)較完整、清晰;PSV3H組脂質(zhì)空泡形成;PCV3H組肌纖維間線粒體腫脹較明顯伴嵴變形。通氣6小時(shí)后NAVA6H組和PSV6H組線粒體腫脹進(jìn)一步加重，肌原纖維排列開始出現(xiàn)疏松，PSV6H組較多脂質(zhì)空泡形成，PCV6H組部分肌原纖維溶解斷裂，排列疏松且不規(guī)則，肌絲出現(xiàn)裂隙，Z線部分消失;肌纖維間線粒體腫脹明顯、外膜消失、部分線粒體呈絮狀、

19、髓樣變。
　　2.各組膈肌石蠟切片經(jīng)TUNEL方法檢測(cè)膈肌細(xì)胞凋亡指數(shù)(AI)，PCV3H組明顯高于NAVA3H和PSV3H組(p＜0.05)，6H各組均較3H各組增高(p＜0.05)，PCV6H組明顯高于NAVA6H、PSV6H組(p＜0.05)。
　　3.Caspase-3 mRNA的表達(dá):PCV3H組Caspase-3 mRNA的相對(duì)表達(dá)量均較對(duì)照組增高(p＜0.05)，通氣3H三種模式比較無差異(p＞0.05)，三種

20、模式通氣6H組均較對(duì)照組和通氣3H組增高(p＜0.05)，PCV6H組較NAVA6H組和PSV6H組明顯增高(p＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.相比于PCV模式，NAVA和PSV可減輕對(duì)于膈肌纖維的結(jié)構(gòu)損傷。
　　2.膈肌細(xì)胞凋亡可在機(jī)械通氣早期出現(xiàn)，凋亡比例隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而增高，相比于PCV模式，NAVA和PSV模式可減少膈肌細(xì)胞凋亡比例。
　　3.膈肌細(xì)胞Caspase-3 mRNA表達(dá)隨機(jī)械通氣時(shí)間