經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)非瓣膜性房顫患者二尖瓣的結(jié)構(gòu)和功能.pdf

1、背景及目的：心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見(jiàn)的心律失常之一。房顫患者由于其心房喪失了規(guī)律有序的電活動(dòng)，被快速無(wú)序的顫動(dòng)波所取代，導(dǎo)致嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。房顫發(fā)生的原因包括心房纖維化引起的心房結(jié)構(gòu)重塑和有效不應(yīng)期縮短、動(dòng)作電位時(shí)程縮短引起的心房電重構(gòu)。房顫發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增高。既往研究表明，房顫患者的發(fā)病率與年齡的增加顯著相關(guān)，在年齡為70歲的老年人群中房顫的發(fā)病率可達(dá)5％~8%，在年齡為80歲以上的老年人群中房顫的發(fā)病率高達(dá)10%。

2、根據(jù)中國(guó)房顫流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，中國(guó)人群中房顫的總體發(fā)病率為0.77%。并且在所有房顫患者中非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）的發(fā)病率占65.2%、瓣膜性房顫的發(fā)病率占12.9%、孤立性房顫的發(fā)病率占21.9%。
　　隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，冠心病、糖尿病、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭等疾病的增加也極大的影響了房顫的發(fā)病率及死亡率。房顫可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如血栓栓塞

3、、心肌梗死、腦卒中、心臟驟停等，增加了患者的死亡率。近期的臨床試驗(yàn)研究表明，房顫是預(yù)測(cè)患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。房顫的常規(guī)治療包括維持竇性心律、控制房顫時(shí)的心室率、抗凝抗栓等。除常規(guī)治療外，還需同時(shí)對(duì)誘發(fā)房顫的病因進(jìn)行預(yù)防治療。房顫的病因十分復(fù)雜，并且一些常見(jiàn)病因的構(gòu)成比也可隨著時(shí)代的發(fā)展出現(xiàn)變化。目前對(duì)房顫的治療方法有很多，但房顫的發(fā)病率卻仍逐年提高。因此，明確房顫及其病因的發(fā)生機(jī)制對(duì)于預(yù)防和治療房顫均有重要臨床意義。影響NVAF

4、患者的左房?jī)?nèi)徑（left atrium diameter，LAD）的因素甚多，其中以房顫持續(xù)時(shí)間對(duì)左房增大的影響最為明顯。房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)導(dǎo)致左房增大越顯著，而左房增大可對(duì)二尖瓣裝置產(chǎn)生影響。二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張、二尖瓣瓣葉形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而引起二尖瓣閉合不攏、二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）的發(fā)生。
　　M型超聲心動(dòng)圖和經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖（two-dimensional transthoracic echoc

5、ardiography，2D-TTE）作為了解二尖瓣解剖和病理結(jié)構(gòu)的常規(guī)檢查，其具有操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)彩色多普勒技術(shù)可從血流動(dòng)力學(xué)角度評(píng)價(jià)二尖瓣功能，但不能顯示二尖瓣立體結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系。經(jīng)胸實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional transthoracic echocardiography，RT-3D-TTE）可通過(guò)三維重建及自動(dòng)測(cè)量技術(shù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示二尖瓣的立體

6、解剖結(jié)構(gòu)，但患者體位、肥胖、肺氣等因素可對(duì)三維圖像的顯示產(chǎn)生影響，常難以獲取清晰圖像。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和軟件技術(shù)的革新，經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（the real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography，RT-3D-TEE）技術(shù)在二尖瓣疾病的診療和分析中發(fā)揮了重要作用。RT-3D-TEE可模擬與外科手術(shù)視野角度一致的左房面觀二尖瓣全貌，便于超聲醫(yī)師與外科醫(yī)師及時(shí)

7、溝通。其配備的二尖瓣定量分析（mitral valve quantitation，MVQ）軟件可提供在線或脫機(jī)分析，定量評(píng)價(jià)二尖瓣形態(tài)及功能。
　　既往研究顯示，RT-3D-TEE可定量評(píng)估房顫患者的二尖瓣瓣葉參數(shù)，但對(duì)房顫患者二尖瓣瓣環(huán)參數(shù)的定量研究報(bào)道較少。本研究采用RT-3D-TEE技術(shù)對(duì)NVAF患者的二尖瓣進(jìn)行定量研究，探討NVAF對(duì)二尖瓣結(jié)構(gòu)及功能的影響，并分析NVAF患者M(jìn)R的機(jī)制，為NVAF患者的臨床診斷、治療方法、

8、療效評(píng)估及預(yù)后判斷等提供可靠信息。
　　資料與方法:
　　1.研究對(duì)象
　　選取2014年07月～2015年02月在鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院擬行房顫射頻消融術(shù)的54例NVAF患者均行2D-TTE和RT-3D-TEE檢查。根據(jù)2014年AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南將房顫患者分為2組：陣發(fā)性房顫（the paroxysmal atrial fibrillation，PaAF）組39例，其中男20例，女19例，平

9、均年齡56.79±9.11歲；持續(xù)性房顫（the persistent atrial fibrillation，PeAF）組15例，其中男10例，女5例，平均年齡60.13±6.13歲。選取20例年齡、性別等相匹配的就診者為竇性心律組（無(wú)房顫病史），其中男9例，女11例，平均年齡55.13±7.68歲。
　　入選標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)病史、心電圖及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示為房顫，且能夠獲得完整資料及清晰圖像者。所有入選對(duì)象在被檢查前均已獲

10、得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、人工瓣膜置換、食管狹窄、食管靜脈曲張、食管腫瘤、急性或慢性感染性疾病以及圖像采集困難者等。
　　2.超聲心動(dòng)圖檢查
　　采用Philips iE33型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，配備經(jīng)胸超聲探頭X5-1（頻率1~5MHz），經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維矩陣探頭X7-2t（頻率2～7 MHz），使用Qlab9.0 MVQ軟件分析圖像。應(yīng)用2D-TTE技術(shù)于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量LAD。應(yīng)用彩色多

11、普勒血流顯像模式于心尖四腔心切面及心尖兩腔心切面測(cè)量MR，并取其平均值。應(yīng)用RT-3DE-TEE配備的MVQ分析軟件測(cè)量二尖瓣環(huán)參數(shù)：瓣環(huán)左右徑（DAlPm）、瓣環(huán)前后徑（DAP）、瓣環(huán)高度（H）、瓣環(huán)周長(zhǎng)（C3D）、瓣環(huán)面積（A2D）、瓣環(huán)非平面角度（NPA）；二尖瓣葉參數(shù)：舒張?jiān)缙诎耆~面積、收縮末期瓣葉面積、對(duì)合面積、對(duì)合指數(shù)。
　　3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示

12、。兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩之間多重比較采用LSD法。二尖瓣參數(shù)與LAD相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。觀察者之間及觀察者內(nèi)部各參數(shù)一致性檢驗(yàn)采用Bland-Altman繪圖分析方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.不同心律類型間一般資料的比較
　　不同心律類型間性別、體重指數(shù)、合并高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、腦梗

13、塞病史、甲狀腺疾病病史、吸煙史、飲酒史患者所占比例的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同心律類型間年齡所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　2．不同心律類型間二尖瓣參數(shù)及LAD的比較
　　不同心律類型間比較，DAlPm、C3D、A2D、收縮末期瓣葉面積、對(duì)合指數(shù)及LAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PaAF組與竇性心律組比較，DAlPm、C3D、A2D、收縮末期瓣葉面積及LAD增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

14、義（P<0.05）。PeAF組與竇性心律組比較，DAlPm、DAP、C3D、A2D、收縮末期瓣葉面積及LAD增大，對(duì)合指數(shù)減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PaAF組與PeAF組比較，各參數(shù)及LAD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　3．不同程度MR間二尖瓣參數(shù)及LAD的比較
　　根據(jù)MR程度將患者分為輕度MR組（n=51）及中重度MR組（n=23）。與輕度MR組比較，中重度MR組DAlPm、DAP、C3D、A2

15、D、NPA及LAD增大，H、對(duì)合指數(shù)減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)合面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　4．LAD與二尖瓣參數(shù)的相關(guān)性分析
　　Pearson相關(guān)分析得出，LAD與DAlPm、DAP、C3D、A2D呈顯著正相關(guān)（r=0.718，P=0.000;r=0.347，P=0.004;r=0.602，P=0.000;r=0.548，P=0.000）；LAD與對(duì)合指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.319，P

16、=0.008）。
　　5．不同心律類型間LAD增大及中重度MR患者分布情況
　　不同心律類型間比較，PaAF組、PeAF組LAD增大的患者均明顯多于竇性心律組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PaAF組、PeAF組中重度MR的患者均較竇性心律組增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　6．不同MR程度間LAD增大患者分布情況
　　中重度MR組LAD增大的患者明顯多于輕度MR組，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

17、P<0.05）。
　　7．一致性檢驗(yàn)
　　Bland-Altman繪圖分析方法結(jié)果顯示觀察者內(nèi)部及觀察者之間測(cè)量DAlPm、DAP、H、C3D、A2D、NPA、對(duì)合面積及對(duì)合指數(shù)重復(fù)性良好。
　　結(jié)論:
　　1.NVAF的發(fā)病率隨年齡的增加而增高。
　　2.NVAF與LAD之間存在相互影響，房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心房擴(kuò)大越顯著；左房越大，PaAF向PeAF轉(zhuǎn)變的可能性越大，有助于了解NVAF的發(fā)生和維持機(jī)制。<

18、br>　　3.NVAF的類型及持續(xù)時(shí)間、左房增大均可對(duì)二尖瓣結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致MR的發(fā)生。
　　4.二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉變形是引起NVAF患者M(jìn)R的重要機(jī)制之一。中重度MR時(shí)，二尖瓣瓣環(huán)的“馬鞍形”結(jié)構(gòu)發(fā)生擴(kuò)張和變形，對(duì)合指數(shù)減低。
　　5.LAD與DAlPm、DAP、C3D、A2D呈顯著正相關(guān)；LAD與對(duì)合指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)。
　　6.RT-3D-TEE技術(shù)可定量評(píng)價(jià)NVAF患者的二尖瓣結(jié)構(gòu)及功能，有助于了解MR的機(jī)制，且