房性快速性心律失常射頻導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療的觀察性研究.pdf

1、本文主要從以下幾方面進行論述：
　　第一部分 達比加群酯在房性快速性心律失常射頻導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝的應(yīng)用研究
　　達比加群酯(Dabigatran Etexilate)作為首個應(yīng)用于臨床的新型抗凝藥物，其主要作用機制為抑制凝血酶系統(tǒng)中的Ⅱ因子來達到抗凝的效果。2009年發(fā)表的RELY研究結(jié)果表明，在非瓣膜病房顫患者中，低劑量(110mg bid)達比加群酯的抗凝效果不弱于華法林，藥物相關(guān)的主要出血風(fēng)險顯著低于華法林;而在高

2、劑量(150mg bid)組，達比加群酯預(yù)防系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險的效果要顯著優(yōu)于華法林，而出血風(fēng)險相當(dāng)。關(guān)于達比加群酯在非瓣膜病房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的應(yīng)用，2013年專家共識推薦的使用方法為停用手術(shù)前一日晚上和手術(shù)當(dāng)日早晨的達比加群酯，術(shù)后當(dāng)天晚上恢復(fù)至原來劑量（無大出血情況下）。以上推薦僅限于有經(jīng)驗的中心，目前尚未得到大規(guī)模多中心隨機對照研究的證實，而一些小型的觀察性研究報道的結(jié)果差異很大，相應(yīng)的meta分析結(jié)論也不一致。隨著新型口服抗凝藥

3、物臨床使用日趨廣泛，國內(nèi)使用達比加群酯抗凝的患者也越來越多，其中大部分是接受房顫等復(fù)雜房性心律失常(ATAs)導(dǎo)管消融的患者，因此，達比加群酯在中國漢族人群房性心律失常圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性與有效性亟待證實。
　　目的:通過比較達比加群酯組及華法林組患者在房性心律失常圍手術(shù)期的栓塞、出血以及其他不良事件的發(fā)生率，探討達比加群酯在ATAs圍手術(shù)期抗凝的安全性以及有效性。
　　方法:在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)中搜集20

4、13年9月至2015年4月行RFCA、并且圍術(shù)期需要進行口服抗凝藥物治療的ATAs患者，總共859例，其中165例圍手術(shù)期服用達比加群酯的患者作為達比加群酯組，然后再分別依據(jù)性別、年齡、ATAs類型和基礎(chǔ)疾病等從圍手術(shù)期服用華法林的患者中進行匹配，篩選出165例作為華法林組。通過門診或者電話隨訪，對每組患者圍手術(shù)期具體抗凝藥物具體使用和不同抗凝藥物之間的切換等進行調(diào)查，比較手術(shù)相關(guān)的出血、栓塞事件及其他藥物不良事件發(fā)生率（胃腸道反應(yīng)，過

5、敏等）的差異。
　　結(jié)果:兩組基線資料具有可比性。達比加群酯組患者158例(95.8％)接受小劑量(110mg bid)抗凝治療，余7例接受150mg每天兩次治療;華法林組患者定期監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量，維持INR2.0-3.0。同華法林組相比，達比加群酯組術(shù)中所需肝素總量顯著高于前者(p＜0.001)，激活的全血凝固時間(Activated clotting time，ACT)基礎(chǔ)值、達標(biāo)值以及峰值都顯著低于前者(p＜0.0

6、01)。出血事件方面:達比加群酯組出現(xiàn)嚴(yán)重出血2例，輕微出血17例:華法林組發(fā)生嚴(yán)重出血2例，輕微出血26例，均沒有顯著性差異(p＞0.05）。兩組均無患者出現(xiàn)栓塞事件。此外，達比加群酯組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于華法林組(9.1％vs0，p＜0.001)，其中1例患者因嚴(yán)重腹痛，癥狀不能耐受而改為華法林抗凝。
　　結(jié)論:同華法林相比較，達比加群酯在ATAs圍手術(shù)期同樣安全、有效，并且不增加患者出血風(fēng)險，但術(shù)中應(yīng)加強ACT監(jiān)測，滴定

7、肝素劑量。
　　第二部分 聯(lián)合使用胺碘酮對華法林達標(biāo)劑量的影響及其調(diào)整背景:華法林是一種維生素K拮抗劑，是臨床上最早被用于抗凝治療的有效藥物。但由于其治療窗狹窄、依靠肝臟P-450途徑代謝、藥物體內(nèi)蛋白結(jié)合比例高等藥理學(xué)特點，在使用時容易受到其他藥物或者食物的影響，從而降低達標(biāo)時間比值(time in therapeutic range，TTR)，影響抗凝效果，增加出血風(fēng)險。許多房顫患者需要抗心律失常藥物來減少房顫負(fù)荷，改善生活質(zhì)

8、量，包括Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物，最常見的有心律平和胺碘酮。1981年首次報道了胺碘酮會顯著增強華法林的抗凝作用，建議聯(lián)合使用時及時減少華法林劑量。許多小樣本觀察型研究均報道了胺碘酮對華法林抗凝效果的增強效應(yīng)，并建議聯(lián)合使用時減量6％～65％。較大樣本的觀察性研究顯示在使用華法林抗凝的患者中，聯(lián)合使用胺碘酮組患者TTR顯著低于非胺碘酮組，且出血事件顯著增加。故而在聯(lián)合使用胺碘酮時，及時且合理的減少華法林的劑量，有望減少因藥物聯(lián)合而導(dǎo)致的

9、出血風(fēng)險增加。
　　目的:比較RFCA術(shù)后開始聯(lián)合使用胺碘酮的ATAs患者的術(shù)前和術(shù)后TTR，探討胺碘酮對華法林達標(biāo)劑量的影響及其調(diào)整方案。
　　方法:收集2014年7月至2015年9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行RFCA，術(shù)前常規(guī)使用華法林抗凝，術(shù)后開始聯(lián)合使用胺碘酮抗心律失常的ATAs患者，記錄患者術(shù)前及術(shù)后INR、華法林劑量、胺碘酮劑量、有無出血及栓塞事件等，比較術(shù)前術(shù)后TTR、華法林劑量變化等。本組患者胺碘酮使

10、用方法:(1)靜脈使用方案:術(shù)后鹽酸胺碘酮0.6g～1.8g靜脈滴注，(2)口服治療方案:術(shù)后第一周每次200mg，每天三次;第二周每天兩次，每次200mg，第三周開始每天200mg維持。數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件。
　　結(jié)果:共納入42例患者，其中男性32例(76.2％)，女性10例，平均年齡55.24±11.12歲。本組患者術(shù)前平均隨訪時間為38.59±27.96天，術(shù)后平均隨訪時間為106.02±45.92天，術(shù)前TT

11、R和術(shù)后TTR相比無顯著性差異(60±24％ vs61±25％，p＞0.05)?；颊咝g(shù)后第一個月INR值超過3的比率顯著高于術(shù)前(25±20％vs10±14％，p＜0.05)，而術(shù)后所有的INR超過3的比率與術(shù)前相比卻無顯著差異(10±9％ vs10±15％,p＞0.05)。手術(shù)后的INR峰值顯著高于術(shù)前(3.78±0.51 vs2.76±0.48，p＜0.05)，術(shù)后INR達峰時間13.97±7.57天。共37例(88.10％)患者術(shù)

12、后需要減少華法林劑量，余5例無需明顯減量，本組患者術(shù)前華法林平均劑量較術(shù)后華法林平均劑量明顯減少(3.70±1.29mg/d vs2.82±0.99mg/d，p＜0.05)，平均減少劑量的幅度為23.3±10％(7％～50％)。不良事件分析顯示，本組患者術(shù)前及術(shù)后均未發(fā)生栓塞事件，亦未見大出血事件，6例患者術(shù)后出現(xiàn)小出血，停藥或?qū)ΠY處理后好轉(zhuǎn)，無不良影響。
　　結(jié)論:本組患者在華法林與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用時對INR密切監(jiān)測和調(diào)整華法林劑