快速性心律失常的處理策略北京

1、快速性心律失常的處理策略,,,河南省醫(yī)學會心電生理與起搏?？品謺幽鲜∪嗣襻t(yī)院楚英杰,引子：在臨床上常見到,,女性，72歲，心慌胸悶3天入院,引子：在臨床上常見到,心電圖上QRS波群形態(tài)多變、RR間期相對不整,引子：在臨床上常見到,引子：在臨床上常見到,引子：在臨床上常見到,女性，73歲，急性前壁心梗10天,如何處理？,,心律失常急診處理特點,不同于心律失常的擇期處理擇期：心內科醫(yī)師處理，進行心臟的基礎和?？茩z查，制訂整體預防、治

2、療策略急診：多由急診醫(yī)師處理，著眼點重在癥狀和生命安全處理的時效性強需在短時間內做出判斷，并采取有效手段控制心律常治療策略的選擇具有復雜性相同的心律失常在不同的基礎心臟病、不同的誘因時處理措施不同,心律失常緊急處理的總體原則,1.識別、糾正血流動力學障礙 心律失常急性期以血流動力學狀態(tài)決定處理原則血流動力學不穩(wěn)定的快速心律失常：盡早電復律血流動力學相對穩(wěn)定者：可根據心電圖、結合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應治療措

3、施,心律失常緊急處理的總體原則,2.基礎疾病和誘因的治療 急救時不可忽略基礎病和相關病因的治療基礎病和心律失常多互為因果，急救中取決何為主要矛盾,心律失常緊急處理的總體原則,3.衡量獲益與風險比 危及生命的心律失常應采取積極措施，追求治療有效性非威脅生命的心律失常需考慮治療的安全性,心律失常緊急處理的總體原則,4.治療與預防兼顧：心律失常易復發(fā)，糾正后應采取預防措施治療基礎疾病，控制誘發(fā)因素是根本采用何種治療手段，依病情決

4、定觀察/藥物/消融或起搏,心律失常緊急處理的總體原則,5.對心律失常本身的處理 詢問病史（初發(fā)/復發(fā)、心臟病史、家族史、用藥史、此次發(fā)病用藥）心電圖（快慢、寬窄、形態(tài)、間期、P與QRS關系）終止心律失常改善癥狀,心律失常緊急處理的總體原則,6.急性期抗心律失常藥物應用原則根據基礎病、心功能、心律失常性質選擇抗心律失常藥物不主張聯合或序貫應用靜脈抗心律失常藥物，一種藥物無效，應考慮采用非藥物方法如食管調搏或電復律等治療序貫

5、或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用只有室速/室顫風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常時，才考慮序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物,各種心律失常的緊急處理,1 竇性心動過速多種病理或生理因素均可引起特點：漸快漸慢治療的關鍵：糾正病因,各種心律失常的緊急處理,2 室上性心動過速特點：突發(fā)突止鑒別診斷：房撲、分支室速，食道電圖可資鑒別刺激迷走可終止，I-IV藥物均可用幾種特殊情況： ⑴伴明顯低血壓和

6、嚴重心功能不全 ⑵伴竇房結功能障礙的室上速 ⑶孕婦,各種心律失常的緊急處理,3 房速：房室不同比例下傳，臨床癥狀差異大無血流動力學影響的短陣房速可觀察警惕心動過速性心肌病藥物治療/射頻消融,各種心律失常的緊急處理,4 房顫：急性期處理目的防止血栓-栓塞事件改善血流動力學緩解癥狀,各種心律失常的緊急處理,各種心律失常的緊急處理,4.房顫——關于長RR間期因房室交界區(qū)隱匿傳導所致，休息及睡眠時常見不伴

7、血流動力學障礙及癥狀，24h心率不慢，無連續(xù)長RR間期，不應診斷房顫伴房室阻滯，不做特殊處理24h心率慢、長RR伴血流動力學障礙（如頭暈、黑朦或暈厥等）或RR＞5s，根據有無藥物及其它因素，采取相應治療措施,各種心律失常的緊急處理,無論房顫持續(xù)時間，轉律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房顫，轉復前3周抗凝，轉復后，如無危險因素4周抗凝，有危險因素長期抗凝,4 房顫——關于轉律抗凝,各種心律失常的緊急處理,4 房顫——節(jié)律控制還是室

8、率控制,各種心律失常的緊急處理,4.房顫——轉律,各種心律失常的緊急處理,一般應立即電轉復藥物治療： ——心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 ——心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑,4.房顫——特殊類型預激伴房顫/房撲,各種心律失常的緊急處理,5.室性早搏 是否合并心臟??？心肌缺血？心功能不全？基礎疾病及誘發(fā)因素的糾正：低血鉀合并心臟病室早，無血流動力學影響，不誘發(fā)其他嚴重心律失常，可口服βB、ACEI

9、等，不建議常規(guī)應用抗心律失常藥物。不伴心臟病的室早，預后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥,各種心律失常的緊急處理,5 室性早搏 LOWN分級不適用于非缺血性心臟病24h早搏超過10%為增多多形性提示起源點不同單行、頻發(fā)可射頻消融,各種心律失常的緊急處理,6 寬QRS波心動過速 血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，立即同步電復律 血流動力學穩(wěn)定者，可從病史、既往資料了解情況，確定診斷和治療措施12導聯心

10、電圖或食道心電圖尋找室房分離若未能明確心律失常類型，按室速處理,各種心律失常的緊急處理,7.非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速根據不同情況分別對待無器質性心臟病：非持續(xù)性單形性室速多不是惡性心律失常先兆，不需急診處理，有癥狀者可用βB非持續(xù)性多形性室速應注意離子通道病、尖端扭轉型室速等，處理同多形性室速,各種心律失常的緊急處理,7.非持續(xù)性室速器質性心臟病非持續(xù)室速可能是惡性室性心律失常的先兆尋找和糾正可能存在的病因和誘因應用β-

11、阻滯劑有助于改善癥狀和預后上述治療效果不佳且發(fā)作頻繁，癥狀明顯可按持續(xù)性室速用抗心律失常藥,各種心律失常的緊急處理,8.持續(xù)性單形性室性心動過速無器質性心臟病基礎有器質性心臟病基礎血流動力學障礙者應立即同步直流電復律血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮,各種心律失常的緊急處理,9.多形性室性心動過速,各種心律失常的緊急處理,10.心室顫動/無脈性室性心動過速根據最新心肺復蘇指南進行搶救盡早電除顫CP

12、R和早除顫是首要任務，第二位才是用藥胺碘酮(首選），利多卡因，硫酸鎂應用復蘇后處理,各種心律失常的緊急處理,11.室速/室顫風暴 24h內自發(fā)VT/Vf≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群糾正誘因、加強病因治療盡快對每1次血流動力學障礙的VT/VF電復律抗心律失常藥聯合使用βB 抗心律失常藥物聯合治療,小結,搶救生命最重要重視基礎病和誘因的識別與處理正確選擇和應用抗心律失常藥非藥物治療在心律失常急診處置中很重要權衡風險