快速性心律失常的判斷原則

1、快速性心律失常的判斷原則,,心律失常分類（按臨床心率變化分類）：,（一）快速性心律失常1．過(guò)早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性2．心動(dòng)過(guò)速:（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、（3）室性：室性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉(zhuǎn)型；加速性心室自主心律3．撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征（二）緩慢性心律失常1．竇性　 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇

2、房結(jié)綜合征2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度（2）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,本次內(nèi)容,心律失常的一般分析方法竇性與室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別良性室早與惡性室早的鑒別,一、心律失常的一般分析方法,1、了解臨床資料①一般情況。②病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）③心律失常發(fā)作和對(duì)治療的反應(yīng)。④服藥史 特別是服用洋地黃、

3、排鉀利尿劑、抗心律失常藥。⑤電解質(zhì)紊亂。⑥有無(wú)安放人工心臟起搏器。⑦閱讀以往的心電圖。,一、心律失常的一般分析方法,2、體格檢查重點(diǎn)要注意患者的神志及循環(huán)狀態(tài)即血壓、膚色、末梢循環(huán)及尿量等。,一、心律失常的一般分析方法,3、分析心電圖① 通讀一遍心電圖② 確定心率③ 分析Ｐ波P 波是否存在?是否為竇性P波？④ 分析ＱＲＳ波 QRS波群形態(tài)如何？時(shí)間正常還是增寬（>0.12s）？規(guī)則與否？ P波與QRS波群之間的關(guān)

4、系如何？⑤ 分析ＳＴ－Ｔ段有無(wú)異常⑥分析心電軸⑦結(jié)論：大致正常心電圖，不正常心電圖,確定心率,正常QRS波群形態(tài),,二、竇性與室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別,竇性心律條件：①每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波;②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置;③P-R≥0.12s.,IIIIIIaVR aVL aVFV1 V3

5、 V5,,,,,,竇速的特點(diǎn)：,1、符合竇性心律條件；2、心率100-150次/分3、心率逐漸增快，逐漸減慢,引起竇速的常見原因,?正常人：運(yùn)動(dòng)、緊張、情緒激動(dòng)等； ?全身性疾?。喊l(fā)熱、貧血、甲亢等； ?藥物影響：阿托品、腎上腺素等；?各種器質(zhì)性心臟?。盒募⊙住⑿牧λソ叩?。,,竇速的治療1、祛除誘因2、首選?受體阻滯劑3、不能使用?受體阻滯劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫卓,室上性心動(dòng)過(guò)速,室上速的主要發(fā)病機(jī)理為折返，少數(shù)

6、為自律性異常增高及觸發(fā)活動(dòng)。這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病。臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作，突然停止。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；（2）頻率160~250次/min；（3）心律絕對(duì)整齊。,室上速急性發(fā)作的處理,一、興奮迷走神經(jīng)屏氣法：成人首選。Vasalva動(dòng)作，Muller動(dòng)作頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-10秒，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩。壓迫眼球法：每次按壓不超過(guò)10秒，青光眼和高度近視者禁用。盡

7、量少用。刺激咽后壁法,二、藥物治療腺苷或三磷酸腺苷（ATP）維拉帕米（異搏定）普羅帕酮（心律平）?受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾毛花甙C（西地蘭）地爾硫卓胺碘酮升壓藥,,三、拳擊療法四、食管調(diào)搏五、直流電復(fù)律適應(yīng)癥：1、其他治療方法無(wú)效；2、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,,預(yù)激綜合征并發(fā)室上速,1、電復(fù)律（心室率>200次/分，最短R-R ? 220ms時(shí)首選）2、藥物治療普羅帕酮胺碘達(dá)隆注意：維

8、拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加預(yù)激綜合征的心室反應(yīng)性，洋地黃類制劑可加快旁路傳導(dǎo)，故這些藥物不宜使用。,預(yù)激綜合征 指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過(guò)正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)，同時(shí)經(jīng)過(guò)附加旁路（特點(diǎn) ：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動(dòng)部分或全部心室肌。附加旁路：①Kent束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；②James束：在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；③Mahaim纖維：在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。,預(yù)激綜合

9、征的治療,無(wú)室上速和房顫發(fā)作不需治療有室上速和房顫發(fā)作時(shí)可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療,三、寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,寬QRS心動(dòng)過(guò)速是指：QRS波時(shí)限﹥0.12s，心率≥100次／min的心動(dòng)過(guò)速。除室性心動(dòng)過(guò)速（VT）外，室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)伴以下情況也可出現(xiàn)寬QRS心動(dòng)過(guò)速（WCT）：①束支傳導(dǎo)阻滯；②室內(nèi)差異傳導(dǎo)；③旁道前傳。WCT中VT占2/3－4/5，有陳舊性心肌梗塞史者，發(fā)生WCT（首次發(fā)生在MI后

10、）時(shí)，診斷VT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98%；有器質(zhì)心臟病者，發(fā)生WCT時(shí)診斷VT陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%。,寬QRS心動(dòng)過(guò)速四步鑒別法,①依QRS波形態(tài)（不像RBBB，也不像LBBB）――高度懷疑VT②所有胸前導(dǎo)聯(lián)均不呈RS型支持VT（特異性100%）③有室性融合波或房室分離診斷VT ④胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性：如胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波均呈R形或QS形，多為室速，因?yàn)槭疑闲约?dòng)下傳心室正常除極或出現(xiàn)差異傳導(dǎo)（束支阻滯）時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波一

11、致向上或向下 另外有RBBB圖形時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)Rsr，（即R>r）多見于VT；因?yàn)镾VT 呈RBBB型時(shí)， V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR ； 有LBBB圖形時(shí)，當(dāng)V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q或較大負(fù)向波（QR,QS或RS）支持室速。,室性心動(dòng)過(guò)速,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速某些特殊類型的室速,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速,——持續(xù)性室速：持續(xù)超過(guò)30秒，持續(xù)室速不論是什么情況都應(yīng)進(jìn)行急診處理?！浅掷m(xù)性室速：短于30秒的室速。如

12、發(fā)作頻繁，多形，影響血流動(dòng)力學(xué)者也需要治療，但治療的目標(biāo)可能因室速的原因和誘因不同而異?！獰o(wú)脈性室速 某些室速發(fā)作頻率極快，合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或心功能不全，發(fā)作時(shí)心排血量嚴(yán)重下降，患者出現(xiàn)神志喪失，有急性心原性腦缺血。其意義與處理完全與室顫相同。,無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速,亦稱特發(fā)性室速對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、?受體阻滯劑、腺苷或利多卡因?qū)ψ笫姨匕l(fā)性室速首選維拉帕米特發(fā)性室速可用射頻消融

13、根治，成功率很高,特殊類型的室速——尖端扭轉(zhuǎn)性室速,,是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-10個(gè)QRS波群發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率200～250次/分鐘。QT間期通常超過(guò)0.5秒，U波顯著.患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn),甚至心臟驟停。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的處理,尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因停用一切延長(zhǎng)QT間期的藥物采用藥物終止室速，首選硫酸鎂，首劑2-5 g靜注（3-5min ），然

14、后以2-20mg/min速度靜滴。無(wú)效時(shí)可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注異丙腎上腺素適用于獲得性QT延長(zhǎng)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩所致扭轉(zhuǎn)型室速，但要警惕室速惡化為室顫上述治療效果不佳者行心臟起搏或安裝ICD,Brugada綜合征,Brugada綜合征多見于男性，男女之比約為8:1，發(fā)病年齡多數(shù)在30～40歲之間。主要分布于亞洲， 臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。猝死大多發(fā)生在10PM至8AM之間，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)測(cè)幾乎

15、均為室顫，心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫。 心電圖具有特征性的 “三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1－V3） ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置。 治療：植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)： ICD是目前惟一已證實(shí)對(duì)Brugada綜合征治療有效的方法。,四、良性室早與惡性室早的鑒別,室性早搏的危險(xiǎn)度分層,早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強(qiáng)調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度，其結(jié)

16、果是脫離病人實(shí)際情況，造成臨床醫(yī)療實(shí)踐的混亂。結(jié)合病人的全面臨床背景綜合分析①年齡及有無(wú)器質(zhì)性心臟?、谟袩o(wú)AMI、ACS、嚴(yán)重心衰及其他危險(xiǎn)情況;③室早是否引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀（休克、暈厥、心絞痛）; ④有無(wú)心臟擴(kuò)大；⑤心電圖是否變化太快,抗心律失常藥物——用？不用？,應(yīng)：認(rèn)真權(quán)衡利弊，即評(píng)估病人使用藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比率。下列情況的室早應(yīng)給予急診治療急性缺血（AMI、UCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)出現(xiàn)的

17、室早。再灌注性心律失常嚴(yán)重心衰合并室早（LVEF〈40%）心肺復(fù)蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室早各種QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。,藥物選擇,無(wú)器質(zhì)性心臟病，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用鎮(zhèn)靜劑，如無(wú)效可用?受體阻滯劑或短期用Ic類。其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少。不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。缺血性室早（冠心病、高血壓、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄），血