局部和全身降溫治療對(duì)重度顱腦損傷術(shù)后的應(yīng)用效果分析.pdf

1、目的:重度顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)疾病，具有高致殘率及致死率，是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)收治的常見(jiàn)病之一，研究表明，其發(fā)病率達(dá)10萬(wàn)分之10～15，病死率達(dá)50％。重度顱腦損傷可通過(guò)損壞血腦屏障，腦組織及內(nèi)皮細(xì)胞受到損壞，激活體內(nèi)內(nèi)源性及外源性凝血途徑的激活;同時(shí)，可伴有腦缺氧，酸中毒和休克等并發(fā)癥，可引起內(nèi)源性血小板的聚集。因此

2、，顱腦損傷手術(shù)術(shù)后，腦細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)性腦水腫及腦損害，可產(chǎn)生大量氧自由基等有害物質(zhì)，影響腦神經(jīng)功能，對(duì)患者的并發(fā)癥及預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。
　　有研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療能夠有效減緩重型顱腦損傷的發(fā)展，提高患者的預(yù)后，并可以減少凝血相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)亞低溫能夠降低腦內(nèi)自由基及脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，降低腦細(xì)胞的缺氧損傷及凋亡。
　　降溫治療有多種方式，現(xiàn)臨床上普遍應(yīng)用物理降溫的方法，其中，以冰毯、冰帽的方法為主。本研

3、究擬通過(guò)比較重型顱腦損傷手術(shù)術(shù)后單獨(dú)使用冰帽局部降溫、冰毯及冰毯聯(lián)合4℃鹽水全身降溫的不同方式，觀察統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，包括凝血指標(biāo)(包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)及D-二聚體)的變化、血清超氧化物歧化酶(SOD)與丙二醛(MDA)含量，顱內(nèi)壓并發(fā)癥及預(yù)后，來(lái)比較哪種降溫的方式作用效果最好。
　　方法:單中心隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究。病例選擇2012年8月到2014年10月赤峰學(xué)

4、院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)收治的84名重度顱腦外傷術(shù)后的患者，納入患者符合2012年美國(guó)重度顱腦損傷指南所制定的重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn):排除嚴(yán)重肝腎功能衰竭，心力衰竭及多臟器功能衰竭(MOF)的患者;格拉斯哥(GCS)評(píng)分≤8分，有肢體癱瘓其肌力在四級(jí)以下;年齡介于40～80歲之間;無(wú)嚴(yán)重的糖尿病及心律失常等原發(fā)病。將入選患者先后順序隨機(jī)分到3個(gè)治療組中。將入選患者隨機(jī)分為三組:冰帽局部降溫組(i

5、ce cap group IC組)、冰毯降溫組(iceblanket group IB組)和冰毯聯(lián)合4℃鹽水降溫組(IB+NS組)。三組均給予常規(guī)治療，即脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等綜合治療。統(tǒng)計(jì)三組患者的一般特征:年齡、性別、體重、診斷、既往病史及健康狀況，每組患者的體溫及降溫所需要的時(shí)間。三組患者術(shù)后0、24、48、72小時(shí)的凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋

6、白原(Fg)及D-二聚體。術(shù)后0、72小時(shí)(即治療前與治療后)超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)量的變化;術(shù)后并發(fā)癥以及傷后3個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GCS)。針對(duì)冰帽組(IC組)冰毯降溫組(IB組)和冰毯聯(lián)合4℃鹽水降溫組(IB+NS組)降溫治療后72小時(shí)內(nèi)患者的體溫范圍，進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，分為亞低溫組(T＜35℃)，常溫組(T=35-37℃)組，發(fā)熱組(T＞37℃)組，并進(jìn)行顱內(nèi)壓、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分統(tǒng)計(jì)，比較昏迷程度及預(yù)后

7、。
　　結(jié)果:顱腦損傷患者術(shù)后的一般特征無(wú)顯著性差異，單純使用冰帽降溫，患者鼻溫持續(xù)在37.8±2.5℃;冰毯降溫組(IB組)46％患者可以達(dá)到亞低溫標(biāo)準(zhǔn)，需要12至13個(gè)小時(shí)達(dá)到亞低溫，冰毯聯(lián)合4℃鹽水組(IB+NS組)79％患者可以達(dá)到亞低溫標(biāo)準(zhǔn)，需要3-4h達(dá)到亞低溫?；颊咝g(shù)后的PT、APTT、TT均高于正常范圍，可迅速恢復(fù)正常范圍，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組治療前血清SOD及MDA的含量比較無(wú)顯著的差異(P＞0.0

8、5)，治療后，三組MDA含量均有下降，SOD含量均有增加，IB組和IB+NS組較IC組的變化有顯著性差異(P＜0.05)，IB組和IB+NS組變化差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。IB組和IB+NS組較IC組遲發(fā)型血腫、應(yīng)激性潰瘍、纖溶亢進(jìn)、腦心綜合征和肺部感染的發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)，而三組腦梗死的發(fā)生率均為0，IB組和IB+NS組并發(fā)癥發(fā)生率的差別不大，無(wú)明顯差異(P＞0.05)。IB組和IB+NS組對(duì)治療更安全一些

9、。三組患者的死亡率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。IB組和IB+NS組神經(jīng)功能預(yù)后以中殘、良好為主，較IC組的不良預(yù)后均有顯著降低(P＜0.05);IB組和IB+NS組不良預(yù)后差別不大，無(wú)明顯差異(P＞0.05)。亞組分析發(fā)現(xiàn)，亞低溫組、常溫組預(yù)后以中殘及良好為主，兩組之間無(wú)明顯差別;兩組的死亡率明顯低于發(fā)熱組(P＜0.05)，神經(jīng)預(yù)后也明顯好于發(fā)熱組(P＜0.05)。
　　結(jié)論:1.單純冰毯或冰毯聯(lián)合4℃鹽水行全身降溫治療，較單