重度顱腦損傷的護理

1、重度顱腦損傷病人的護理,重癥醫(yī)學科 靖莉 2012.8.7,概　述,顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，但死殘率則處于第一位。在中國，每年大約 60萬人發(fā)生顱腦損傷，其中死亡10萬人左右，造成的直接和間接經(jīng)濟損失高達100億元以上。,三種頭皮損傷（scalpinjury)顱骨損傷(skullinjury)腦損傷(brain injury),顱腦損傷可分為,一、頭皮損傷,頭皮解剖：分五層特點：血運豐富，

2、抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下組織,顱骨骨膜,（一）頭皮血腫,共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛,,,,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,處理,① 小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減 少出血和疼痛，24～48小時后改用熱 敷，以促進血腫吸收）。② 大的－穿刺抽血，加壓包扎。③ 感染血腫－切開引流，防止擴散

3、，應 用抗生素。,（二）頭皮裂傷,檢查有無顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合時限可至24小時抗感染，注射TAT,處理,特點：銳器或鈍器傷，出血多、易休克,,,（三）頭皮撕脫傷,因機械力牽拉發(fā)辮，使頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。,頭皮撕脫傷,壓迫止血、防止休克，迅速送往醫(yī)院保留撕脫的頭皮避免污染，隔水、冷藏,處理,特點：劇烈疼痛，出血多、易休克,護理措施,急救過程中注意保護撕脫的頭皮；出現(xiàn)休克的病人注意

4、體位；植皮后保護植皮片不受壓、不滑動，以利皮瓣成活；鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，抗菌藥預防感染。,二、顱骨骨折,定義 顱骨受暴力作用致顱骨結構改變 顱骨骨折本身無關緊要，關健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏。,顱骨骨折,顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。,顱骨結構,顱骨結構,顱底結構,分類,部

5、位形態(tài)與外界關系,顱蓋骨折顱底骨折線形骨折凹陷性骨折開放性骨折閉合性骨折,線性骨折,凹陷性骨折,顱底骨折 多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。,,,,,,處理原則 （一） 顱蓋骨折： 1.  線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。 2.  凹陷性骨折：出現(xiàn)下

6、列情況手術治療,1 合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔2 骨折片壓迫腦重要部位3 凹陷深度超過1cm或直徑超過5cm4 開放性骨折,處理原則,（二）顱底骨折： 重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。大部分腦脊液漏傷后1-2周自愈，否則行硬腦膜修補術。,護理措施,（一）防止顱內(nèi)感染，促進漏口早日閉合維持特定的體位到停止腦脊液漏3-5天保持局部清潔避免顱內(nèi)壓驟升鼻漏者禁忌經(jīng)鼻進行護理操作注意有無顱內(nèi)感染的跡

7、象應用抗菌藥物和TAT,（二）病情觀察：明確有無腦脊液漏準確估計腦脊液外漏量注意有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷注意顱內(nèi)低壓綜合征,腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別,白色濾紙（或紗布等）：將鼻腔流出物滴于白色濾紙上，如見血跡外周有較寬的月暈樣淡黃色浸漬圈，可判斷為腦脊液。,腦脊液漏的護理,一抗：使用TAT和抗生素，預防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30° 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 三避免：1.避免

8、大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕 2.避免從鼻腔插管 3.避免摒氣排便 四禁止：1.禁嚴堵深塞 2.禁沖洗 3.禁滴藥 4.禁腰椎穿刺,健 康 教 育,告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。 顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術。

9、顱骨缺損者避免碰撞。,三、 腦 損 傷,是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。,分類（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷 繼發(fā)性:腦水腫、顱內(nèi)血腫,,（一）腦 震 蕩,腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】 1. 神志不清或昏迷 <30分鐘 2

10、. 逆行性遺忘 3. 神經(jīng)系檢查無異常 4. CT正常【處理原則】無需特殊處理，臥床休息1-2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。,二、腦挫裂傷,包括腦挫傷和腦裂傷 腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整。 腦裂傷：軟腦膜血管和腦組織同時有破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。 挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。,臨床表現(xiàn)和診斷,1、意識障礙：傷后立即出現(xiàn)意識障礙，多數(shù)＞半小 時，重者長期持續(xù)昏迷 2、局灶癥狀和體征

11、:失語、偏癱 3、頭痛、嘔吐:ICP↑、蛛網(wǎng)膜下腔出血 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝:腦水腫：3-7日，3-4日高峰 5、診斷依“CT”和“MRI”檢查 6、特殊類型：腦干損傷,【處理原則】 （一）以非手術治療為主。一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關鍵 促進腦功能恢復 應用營養(yǎng)神經(jīng)藥。 （二）手術治療： 如經(jīng)非手術治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦

12、疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。,,腦挫裂傷手術指征,1、意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。,原發(fā)性腦干損傷,1、傷后意識障礙深，時間長2、嚴重的生命體征紊亂3、眼部體征4、四肢肌張力增高、去皮質(zhì)強直5、內(nèi)臟癥狀：消化道出血、頑固性呃逆,一般處理,靜臥、休息，床頭抬高15-30°保持呼吸道通暢，必要時氣管切開或插管輔助呼

13、吸營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡應用抗菌藥物預防感染對癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇嚴密觀察病情變化,護理措施,(一)保持呼吸道通暢體位清除呼吸道分泌物開放氣道加強氣管插管、氣管切開病人的護理預防感染,(二)預防并發(fā)癥①壓瘡；不可忽視敷料覆蓋處②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤廢用綜合征:關節(jié)攣縮、肌萎縮,護理措施,（三）病情觀察 1. 意識 2. 生命體征

14、3.神經(jīng)系統(tǒng)病征 4.其他,,1.意識: 傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷評分法:最高15分，最低3分2.生命體征: 先測呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱； “兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。,2024/2/6,46,,格拉斯哥昏迷分級(glasgow coma scale, G.C.S),顱腦損傷病人的傷情分型,輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。 中型：9~12分，傷后昏

15、迷時間為30分鐘至6個小時。 重型：3~8分，傷后昏迷在6個小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6個小時以上者。 其中3~5分為特重型， 得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。,,3.神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義 A.瞳孔變化 B.錐體束征 4. 其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃

16、描結果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。,,,瞳孔的變化,藥物、劇痛、驚駭，嗎啡、氯丙嗪→縮瞳；阿托品、麻黃堿→散瞳；患側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側瞳孔大小多變、光反應消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；眼球不能外展且復視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷；間接對

17、光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔擴大。,錐體束征,對比檢查雙側的肌力、肌張力、感覺和病理反射，常見以下情況：Ⅰ：單側癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應考慮對側大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時間出現(xiàn)一側肢體癱瘓，且進行性加重，應考慮幕上血腫引起小腦幕切

18、跡疝。,護理措施,(四)加強營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)定期評估病人的營養(yǎng)狀況(五)其他并發(fā)癥的觀察與處理蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma)是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。,最多見，最危險，可逆性，繼發(fā)性,急性型 3周,顱內(nèi)血腫,分類,按血腫來源和部位,按時間,硬腦膜外血腫（EDH）硬腦膜下血腫（SDH）

19、腦內(nèi)血腫（ICH）,,硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn),,,,1、意識障礙 中間清醒期 1）頭傷后昏迷—清醒—昏迷 2）頭傷后昏迷—昏迷進行性加重 3）頭傷后清醒—昏迷2、顱內(nèi)壓增高3、局部神經(jīng)受損癥狀,硬膜外血腫的CT表現(xiàn),硬腦膜下血腫,最常見的顱內(nèi)血腫出血來源：挫裂的腦實質(zhì)血管臨床表現(xiàn)：1、并存原發(fā)腦挫裂傷重，意識障礙突出。2、較早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀3、慢性硬膜下血腫：老年人、頭傷輕

20、 慢性顱內(nèi)壓增高 慢性腦受壓癥狀,腦內(nèi)血腫,淺部血腫：深部血腫：,出血來自腦挫裂傷灶血腫位于傷灶附近和裂口中多與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致,多見于老年人血腫位于白質(zhì)深部腦表面可無明顯挫傷,進行性意識障礙加重,腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn),顱內(nèi)血腫手術指征,a、意識障礙程度逐漸加重

21、 b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kPa以上 c、有局灶性腦損害體征 d、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓 e、非手術治療無效者,手術方式,a、開顱血腫清除術 b、去骨瓣減壓術 c、鉆孔引流術 d、腦室引流術 e、鉆孔探查術,顱內(nèi)血腫的護理措施,1.密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增

22、高2.作好傷口及引流管的護理,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓（簡稱顱壓）：是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑的管子所測得壓力，因而又確切地稱之為腦脊液壓力。,一 顱內(nèi)壓的生理,（一） 顱腔容積：成人平均為1400-1500ml 其中腦1150-1350ml

23、 腦脊液：150ml(二） 正常顱壓：（ 由三種內(nèi)容物：腦、血液、 腦脊液和顱腔構成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：（

24、主要為三種內(nèi)容物之間的體積 增減調(diào)節(jié)） （1）腦組織 萎縮 （2）腦脊液 分泌減少吸收加快 （3）血流量： PaO2 PaCO2 時 血管收縮 血流減少 ICP

25、 PaO2 PaCO2 時 血管擴張 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上時血管發(fā)生麻痹，此時無調(diào)節(jié)作用,,,,,,,,,,,,,,一 顱內(nèi)壓的生理,（4）全身血管加壓反射（即柯興氏反應Cushing )當PaCO2 50mmhg(正常35—45）時，血管麻痹，此調(diào)節(jié)失效。機體通過植物神經(jīng)系統(tǒng)反射，使 全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時呼吸深慢

26、提高血氧飽和度，最后導致BP升高，P慢，R深慢。,,,顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)特點,顱內(nèi)三種內(nèi)容物的總體積不會大幅度增減。正常顱內(nèi)壓只在較小范圍內(nèi)波動。其中一種體積增大，則其他二者相應體積減少來平衡。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)主要為 CSF調(diào)節(jié)。ICP 5mmHg時，CSP吸收量與壓力成正比。ICP 5mmHg時，CSP吸收停止。,,,二 顱內(nèi)壓增高的病因,（一）顱腔狹?。?（1）狹顱癥。（2）顱底陷入。

27、 （3）扁平顱底。（二）腦體積增加： （水腫） （1）炎癥。（2）損傷。 （3）中毒。（4）缺氧。（三）腦血流量增加或靜脈壓升高： （1）動靜脈繼形。 （2）惡性高血壓。（3）靜脈竇栓塞。（四）腦脊液循環(huán)障礙： （腦積水）（1）交通性腦積水。 （2）梗阻性腦積水。（五）顱內(nèi)占位性病變

28、： （1）顱內(nèi)血腫。（2）顱內(nèi)腫瘤。 （3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、 包蟲、肺吸蟲）。（5）肉芽腫。,三 顱內(nèi)壓增高的后果,（一）對血流量的影響： 正常人每分鐘約有120

29、0ml血液進入顱內(nèi)，是 通過 血管自動調(diào)節(jié)完成的 。 腦灌注壓（CPP) 腦血流量（CBF)= 腦血管阻力(CVR),,正常腦灌注壓：9.3---12KPa(70-

30、90mmHg)此時血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。,三 顱內(nèi)壓增高的后果,（二）腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。（三）胃腸功能紊亂： 顱內(nèi)壓增高 ，下丘腦植物神經(jīng)中樞紊亂，出現(xiàn)嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。（四）腦疝（五）柯興氏反應：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢有力。,六 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),（一）頭痛：呈進行性加重過程，部位多

31、見于額、雙顳及枕 以早晨和晚上為重。（二）嘔吐：胃腸功能紊亂，與進食無關，嘔吐時間多出現(xiàn) 于頭痛劇烈時，呈噴射性。（三）視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤 高起，靜脈怒張，迂曲，嚴重者可伴有視網(wǎng)膜 滲出、出血等。晚期部分病人視力