重型顱腦損傷的治療原則

1、重型顱腦損傷的治療原則、并發(fā)癥的診斷與處理原則,李偉,定義,顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定:傷后昏迷6小時(shí)以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn):顱腦損傷表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏;腦干損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)障礙、去大腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命。治療原則: 重型顱腦損傷以緊急

2、搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則。,分型,1、輕型 (1)傷后昏迷時(shí)間O～30分鐘； (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀； (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無(wú)明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折。2、中型 (1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；,(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有

3、或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者。3、重型(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4、特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； (2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。,現(xiàn)場(chǎng)救治 顱腦損傷的病人

4、急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過(guò)程后，立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)急救?，F(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場(chǎng)急救順序?yàn)椋?． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入

5、氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡(jiǎn)易呼吸器作輔助呼吸。,2． 制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開(kāi)放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持

6、循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場(chǎng)急救處理包括：1）對(duì)可見(jiàn)的較粗動(dòng)脈的搏動(dòng)性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2） 對(duì)頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少出血。在條件不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開(kāi)。（3） 靜脈竇出血現(xiàn)場(chǎng)處理比較困難，在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。（4）對(duì)已暴露腦組織的開(kāi)放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過(guò)緊，以免加重腦組織損傷。[以上

7、（1）~（4）均加入錄象資料顯示具體過(guò)程],2． 維持有效的循環(huán)功能：?jiǎn)渭冿B腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。3． 局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡(jiǎn)單清除創(chuàng)面的異物后

8、用生理鹽水或涼開(kāi)水沖洗后用無(wú)菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。4． 防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴（15~30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化。,并發(fā)癥,1、腦疝：為最嚴(yán)重并發(fā)癥，處理：保持呼吸道通暢，給氧，盡快改善腦缺氧狀況，觀察神志、瞳孔及生命體征，監(jiān)測(cè)尿量，監(jiān)測(cè)顱

9、內(nèi)壓。2、肺部感染：呼吸困難或排痰障礙者，行氣管切開(kāi)，必要時(shí)痰培養(yǎng)，合理使用抗生素3、中樞性高熱：物理降溫4、上消化道出血：留置胃管，觀察胃液，保護(hù)胃黏膜5、在出血：保持血壓，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，保持患者安靜狀態(tài)，防止躁動(dòng)。,1、急救:(1)癥狀觀察及護(hù)理:首先了解病人受傷時(shí)間、原因、病情發(fā)展過(guò)程等。嚴(yán)密觀察病人生命體征及意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，特別應(yīng)注意病人有無(wú)休克、顱內(nèi)出血、腦疝、機(jī)體其它部位的合并癥。首先，迅速建立靜

10、脈通道，對(duì)腦疝病人立即靜脈滴注脫水藥;對(duì)疑有顱內(nèi)血腫的病人做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。(2、)保持呼吸道通暢:顱腦損傷病人多伴有不同程度的意識(shí)障礙，故應(yīng)采取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息;舌后墜阻塞呼吸道時(shí)應(yīng)放置導(dǎo)氣管或用舌鉗將舌拉出，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)。(3)糾正休克:開(kāi)放性顱腦損傷時(shí)引起失血性休克，應(yīng)使病人保持平臥、注意保暖、補(bǔ)充血容量。,(4)轉(zhuǎn)送病人:當(dāng)病人休克得到初步糾正，生命體征相對(duì)平穩(wěn)

11、后方可轉(zhuǎn)送;當(dāng)合并其它臟器損傷和骨折時(shí)，應(yīng)先初步處理合并癥再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送中應(yīng)準(zhǔn)備好急救物品，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、傷口情況，保持呼吸道通暢。2、一般處理:(1)臥位:術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15--30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半坐臥位;有腦脊液耳漏者，以頭偏向患側(cè)為宜，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。(2)預(yù)防顱內(nèi)感染:開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素;有腦脊液耳、鼻漏者，要注意保

12、持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴噎和咳嗽，嚴(yán)禁阻塞，用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，每日測(cè)體溫4次，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象。,(3)高熱護(hù)理:感染或腦干損傷均可引起高熱，應(yīng)查明原因。體溫高時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫，保持體溫在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)?？刹捎盟幬锛拔锢斫禍貎煞N方法;對(duì)中樞性高熱多以物理降溫為主。如:酒精擦浴、冰袋降溫、冰毯，必要時(shí)進(jìn)行低溫冬眠療法。(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生:對(duì)于昏迷病人

13、要注意保暖，定時(shí)拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎，按時(shí)給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。躁動(dòng)病人謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)由專人看護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。,(5)冬眠的護(hù)理:冬眠療法是采用冬眠藥物和物理降溫的方法使機(jī)體處于低溫狀態(tài)。廣泛腦挫裂傷，腦干、丘腦下部損傷伴有中樞性高熱者，采用此療法，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、安眠、降低腦組織新陳代謝，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受力，以保護(hù)受傷腦組織，減輕腦水腫。

14、常用藥物有冬眠Ⅰ號(hào)合劑。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意:①遵醫(yī)囑選用適當(dāng)?shù)亩吆蟿?，待植物神?jīng)受到充分阻滯，機(jī)體御寒反應(yīng)消除，病人進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，再加用物理降溫措施。因?yàn)?，如果沒(méi)有冬眠藥物的保護(hù)，36℃以下的低溫可使機(jī)體產(chǎn)生寒戰(zhàn)，從而增加機(jī)體耗氧，并消耗能量。降溫以肛溫32--34℃為宜，冬眠時(shí)間一般為3--5天。②病人房間應(yīng)保持安靜，光線較暗，室溫在18--20℃。有專人看護(hù)，并備好急救藥品和物品。病人應(yīng)平臥，搬動(dòng)病人或翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔、緩慢，以防止

15、發(fā)生體位性低血壓。③治療前觀察并詳細(xì)記錄病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔等，以比較治療前后癥狀變化、治療期間嚴(yán)密觀察病情，特別是血壓和體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施。,④冬眠藥物最好靜脈滴注，以便通過(guò)滴速的調(diào)節(jié)控制冬眠深度，使體溫穩(wěn)定在治療要求范圍內(nèi)。⑤保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，超聲霧化吸入，以防止肺炎的發(fā)生;仔細(xì)觀察皮膚及肢體末端的血液循環(huán)情況，并給予按摩以防止發(fā)生凍傷及褥瘡等并發(fā)癥。⑥停止冬眠治療時(shí)，應(yīng)首先停止物理降溫，再停用冬眠

16、藥物。停止冬眠后，病人體溫會(huì)自然升高，如因藥物蓄積使復(fù)溫困難時(shí)，可使用熱水袋等方法升高。(6)營(yíng)養(yǎng)支持:顱腦外傷或術(shù)后采用靜脈輸液補(bǔ)充熱量，輸液總量一般不宜超過(guò)1500ml，以防止腦水腫的發(fā)生或發(fā)展。以后可根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)和胃腸功能改為流食或鼻飼飲。(7)健康指導(dǎo):重型顱腦損傷病人昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，其護(hù)理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，且病情常有變化，因此護(hù)士要做到主動(dòng)、細(xì)致、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。要指導(dǎo)家屬掌握必要的護(hù)理知識(shí)，取得家屬的配合，促進(jìn)病人早日康