去甲基化藥物治療較高危骨髓增生異常綜合征患者的療效預(yù)測(cè)及耐藥相關(guān)機(jī)制的研究.pdf

1、MDS是一組高度異質(zhì)性的惡性疾病，去甲基化治療雖是其治療史上的里程碑，但尚存在很多不足，我們?cè)噲D通過(guò)從甲基化藥物的臨床資料、相關(guān)代謝基因水平及凋亡基因水平、基因突變等方面，尋找可能為MDS患者提供可預(yù)測(cè)去甲基化療效以及患者生存期的指標(biāo)、探索其耐藥的相關(guān)機(jī)制。
　　本論文分三部分:
　　第一部分:去甲基化藥物治療MDS患者的臨床療效預(yù)測(cè)指標(biāo)
　　目的:
　　回顧性分析我院接受去甲基化藥物治療的骨髓增生異常綜合征患者

2、，探討其療效及生存期與臨床特征的關(guān)系。
　　方法:
　　回顧性分析我院自2009年11月至2013年11月接收去甲基化藥物治療2個(gè)療程以上的60例初診骨髓增生異常綜合征患者（共計(jì)接受537個(gè)療程，中位療程數(shù)為7療程，2-23療程）。收集患者所有的臨床資料，包括患者用藥方案、年齡、性別、初診時(shí)診斷分型、IPSS評(píng)分、細(xì)胞遺傳學(xué)及患者用藥前血小板數(shù)值、治療第一療程后血小板數(shù)值、治療第二療程后血小板數(shù)值，同時(shí)為進(jìn)一步探索患者血小板

3、增倍與總生存時(shí)間的關(guān)系，我們對(duì)所有患者進(jìn)行2年以上的生存期隨訪，每1-3月電話隨訪一次，直至患者死亡或失訪。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，接受去甲基化治療進(jìn)行療效判定的有效組與無(wú)效組間的患者分布特征使用卡方檢驗(yàn)(Pearson Chi-square test)或費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)(Fisher's exact test)，而兩組間的生存時(shí)間采用Kaplan-Meier法進(jìn)行檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:
　　1、60

4、例初診MDS患者接受去甲基化藥物治療，共計(jì)接受573個(gè)療程，中位療程數(shù)為7個(gè)療程（2-23療程）。該60例患者中，平均中位年齡為59歲(33-79歲），其中18例患者接受阿扎胞苷，42例患者接受地西他濱?；赪HO診斷標(biāo)準(zhǔn)的RAEB-Ⅰ患者16例，RAEB-Ⅱ患者33例，骨髓原始細(xì)胞＜30％的急性髓系白血病患者1例。根據(jù)IPSS(International Prognosis Scoring System)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，38例患者細(xì)胞遺傳學(xué)

5、好，12例患者細(xì)胞遺傳學(xué)差，余10例患者中等。根據(jù)MDS國(guó)際工作組療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，33例患者治療有效，27例患者治療無(wú)效，總反應(yīng)率為55％。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，阿扎胞苷與地西他濱間的療效相當(dāng)(P=0.234)。年齡(P=0.069)，性別(P=0.759)，IPSS評(píng)分(P=0.115)及細(xì)胞遺傳學(xué)(P=0.839)均與去甲基化藥物的療效無(wú)關(guān)，但初診時(shí)診斷為較低危MDS患者(RCMD)的療效則顯著低于較高?；颊?P=0.033)。
　　

6、2、在這60例患者中，18例患者接受去甲基化治療2個(gè)療程后達(dá)到血小板增倍，其中15患者治療有效，即在接受去甲基化藥物2個(gè)療程后達(dá)到血小板增倍的患者總反應(yīng)率為83.33％。且在該18例患者中，用藥前血小板中位數(shù)值為39×109/L[標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)55×109/L，范圍:10-174×109/L]，接受治療1個(gè)療程后增長(zhǎng)到74×109/L(SD:118×109/L，range:18-391×109/L)

7、，2個(gè)療程后增長(zhǎng)至164×109/L(標(biāo)準(zhǔn)差:168×109/L，范圍:25-730×109/L)（圖1）。而其他42例未達(dá)到血小板增倍的患者中，2個(gè)療程后18例患者治療有效，總反應(yīng)率為42.86％。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，接受去甲基化藥物治療2療程后，發(fā)生血小板增倍的患者有效率明顯高于未發(fā)生者(83.33％ VS42.86％，P=0.004)，即2個(gè)療程后血小板達(dá)到增倍是去甲基化治療有效的一項(xiàng)臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。
　　3、在接受地西他濱治

8、療的患者中，血小板增倍的患者生存期更長(zhǎng)（中位生存期，38月VS14月， P=0.021），而單獨(dú)接受阿扎胞苷的患者中，血小板增倍的患者生存期并未發(fā)生變化。但綜合年齡、性別、IPSS評(píng)分、是否移植進(jìn)行多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是地西他濱抑或是阿扎胞苷，血小板增倍都是獨(dú)立的與生存期相關(guān)的預(yù)后因素（中位生存期，24月VS16月， P=0.025），此外，IPSS評(píng)分亦與生存期相關(guān)(P=0.035)。
　　結(jié)論:
　　1、接受去甲基化

9、藥物治療2療程后血小板達(dá)到增倍的患者對(duì)去甲基化藥物反應(yīng)好
　　2、接受去甲基化藥物治療2療程后血小板達(dá)到增倍的患者生存時(shí)間更長(zhǎng)
　　第二部分:地西他濱相關(guān)代謝基因表達(dá)水平在其產(chǎn)生原發(fā)性耐藥及繼發(fā)性耐藥的機(jī)制研究
　　目的:
　　探索接受地西他濱治療的MDS患者代謝基因表達(dá)水平與其產(chǎn)生原發(fā)性耐藥及繼發(fā)性耐藥的關(guān)系。
　　方法:
　　我們選用37例接受地西他濱治療的骨髓增生異常綜合征患者（34例）及急性髓

10、系白血病患者（3例），其中31例患者（包括28例MDS患者及3例AML患者）至少接受了2個(gè)療程以上的達(dá)珂規(guī)范治療。在此28例MDS患者中，根據(jù)國(guó)際MDS工作組IWG療效標(biāo)準(zhǔn)，14例患者接受地西他濱治療有效，14例患者治療無(wú)效，即14例患者產(chǎn)生原發(fā)性耐藥。其中，在治療有效的患者中，5例患者達(dá)到不少于8個(gè)療程的持續(xù)骨髓完全緩解(continued mCR)，5例患者在治療過(guò)程中喪失療效或復(fù)發(fā)，即5例患者產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。在此研究中，我們共收集

11、該31例患者的44份骨髓或外周血樣本，27對(duì)樣本。其中28份樣本取于該28例MDS患者接受地西他濱治療前，5份樣本取于5例患者復(fù)發(fā)時(shí)，5份樣本取于5例持續(xù)骨髓完全緩解患者第八療程時(shí)，6份標(biāo)本來(lái)自3例AML患者初診時(shí)與復(fù)發(fā)時(shí)。我們使用QT-PCR方法監(jiān)測(cè)此28例患者達(dá)珂治療前的相關(guān)代謝基因(包括hENT1，dCK與CDA)及凋亡基因(BCL2L10)的mRNA水平，從而比較反應(yīng)組與未反應(yīng)組的基因水平。此外，我們繼續(xù)監(jiān)測(cè)5例持續(xù)CR患者的第

12、4次mCR后、第8次mCR后及8例復(fù)發(fā)患者（包括另3例復(fù)發(fā)的AML患者）復(fù)發(fā)時(shí)的mRNA水平，比較二者基因水平有無(wú)差別。
　　結(jié)果:
　　1、在達(dá)珂治療無(wú)效的患者中，hENT1基因的表達(dá)水平明顯低于治療有效的患者(P=0.004)，而其他基因，包括CDA、DCK及BCL2L10基因表達(dá)水平無(wú)明顯差別(CDA，P=0.201;DCK，P=0.687; BCL2L10，P=0.201)，這表明hENT1基因表達(dá)水平是MDS患者接

13、受地西他濱治療后產(chǎn)生原發(fā)性耐藥的潛在預(yù)后因子。
　　2、地西他濱的代謝相關(guān)基因（DCK基因，CDA基因，hENT1基因）及凋亡相關(guān)基因（BCL2L10基因）表達(dá)水平在男性、女性分布表達(dá)水平均無(wú)差別，分別為96.70±36.3 vs128.72±36.3(P=0.157)，2048.69±1254.57 vs1679.65±1555.03(P=0.295),191.91±66.68 vs217.75±94.38(P=0.295)及1

14、.19±1.21 VS1.45±0.75(P=0.176)，這意味著性別與代謝基因表達(dá)分布水平無(wú)關(guān)。
　　3、在疾病喪失療效時(shí)或復(fù)發(fā)時(shí)，DCK基因表達(dá)水平較初診時(shí)明顯降低(P=0.012)，而其他基因表達(dá)水平，包括CDA基因、hENT1基因及BCL2L10基因表達(dá)水平，與初診時(shí)相比較并無(wú)明顯差異，P值分別為CDA(P=0.484)，hENT1(P=0.208)及BCL2L10(P=0.093)，而持續(xù)mCR的患者DCK基因表達(dá)水平

15、較初診時(shí)并無(wú)明顯差別(P=0.222)。
　　結(jié)論:
　　1、hENT1基因表達(dá)水平是MDS患者接受地西他濱治療后產(chǎn)生原發(fā)性耐藥的潛在預(yù)后因子。
　　2、DCK基因表達(dá)水平是MDS患者及AML患者接受地西他濱治療后產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥的潛在預(yù)后因子。
　　第三部分:TET2、ASXL1基因突變及TP53基因突變與地西他濱產(chǎn)生耐藥的機(jī)制研究
　　目的:探索接受地西他濱治療的MDS患者TET2基因突變及ASXL1基因

16、突變與其療效間的關(guān)系。
　　方法:我們選用53例接受去甲基化治療2療程以上的患者，收集該53例患者治療前的53份骨髓或外周血樣本，進(jìn)行二代測(cè)序并分析基因突變結(jié)果，比較TET2基因突變、ASXL1基因突變及TP53基因突變與去甲基化藥物療效的關(guān)系及與患者生存期之間的關(guān)系。
　　結(jié)果:
　　1、53例患者中、接收去甲基化治療有效的患者為29例，總反應(yīng)率為53.7％，其中共有14例患者發(fā)生TET2基因突變，突變發(fā)生率為26.

17、41％， ASXL1基因突變存在于9例患者中，突變發(fā)生率為16.98％，TP53基因突變存在于7例患者中，突變發(fā)生率為。所有突變一例為純合突變，其他均為雜合突變，包括點(diǎn)突變，錯(cuò)義突變，無(wú)義突變，移碼突變，插入突變等。其中，3例患者同時(shí)含有TET2基因、ASXL1基因兩種突變，其中1例患者同時(shí)含有三種基因突變。
　　2、在這發(fā)生TET2基因突變的14例患者中，7例患者治療有效，7例患者治療無(wú)效，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在發(fā)生ASXL1基

18、因突變的9例患者中，2例患者治療有效，7例患者治療無(wú)效，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，ASXL1可能是地西他濱治療療效差的一個(gè)潛在預(yù)后因子，不過(guò)仍需擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。TP53基因突變亦與療效無(wú)關(guān)，但生存分析發(fā)現(xiàn)其與患者生存期短密切相關(guān)(P=0.007)，而TET2基因突變(P=0.513)及ASXL1基因突變(P=0.110)則與生存期無(wú)關(guān)。
　　結(jié)論:
　　1、ASXL1基因突變可能是MDS患者接受去甲基化治療療效較差的因素<