沈舒文辨治萎縮性胃炎經驗詮釋及萎縮性胃炎癌前病變醫(yī)案挖掘研究.pdf

1、名老中醫(yī)臨床經驗繼承是中醫(yī)藥領域當前帶有使命性的工作，國家“十五”科技支撐計劃將“名老中醫(yī)學術思想、經驗傳承研究”納入研究之列。沈舒文教授是陜西中醫(yī)藥大學二級教授、陜西省首批名中醫(yī)、全國第四、第五批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，他中醫(yī)理論造詣頗深，臨床經驗豐富。我作為學術經驗繼承人對他辨治慢性萎縮性胃炎的經驗進行研究整理，并將他治療過的發(fā)生在慢性萎縮性胃炎(chronic atrophie gastritis，CAG)基礎上的胃癌

2、前病變(Precancerous lesion of gastric cacer，PLGC)醫(yī)案采用數(shù)據(jù)挖掘方法進行了深入研究。
　　研究目的:系統(tǒng)總結沈舒文教授辨治萎縮性胃炎的臨床經驗和學術思想，旨在繼承他辨治CAG的臨床經驗，并從學術層面探討學術思想;通過對發(fā)生在CAG基礎上的120例萎縮性胃炎癌前病變(PLGC)醫(yī)案進行數(shù)據(jù)化挖掘研究，揭示沈舒文教授辨治PLGC取得良好療效的科學內涵，并為學術經驗繼承工作作出有益的探索。

3、r>　　研究方法:臨床經驗與學術思想研究部分采用“領悟法”:通過研讀導師論文、跟師侍診學習、導師答疑解惑、整理導師醫(yī)案等學習方式，領悟導師辨治CAG的思想淵源、學術思想及臨床經驗，并加以整理、凝練、梳理，達到挖掘、掌握、繼承的學習目的。PLGC臨床醫(yī)案挖掘研究的方法:首先構建了《名中醫(yī)辨證論治的臨床醫(yī)案證候單元化管理系統(tǒng)》數(shù)據(jù)庫，并將其作為沈舒文教授臨床醫(yī)案采集記錄與統(tǒng)計管理的載體，對導師近3年來診治過的發(fā)生在CAG基礎上的120例萎縮

4、性胃炎癌前病變醫(yī)案先進行病位、病性、病勢等證候要素的辨識提取，再進行證候術語規(guī)范化，形成證候單元診斷，然后對其病名、病位、病性、證候類型、治法及使用藥物等的頻次、用藥歸類、處方組成及各項療效指標等進行數(shù)字化挖掘分析，以揭示其經驗性療效的科學內涵及臨床思維特征。
　　研究結果:學術經驗研究結果:1.沈舒文教授辨治CAG的學術思想首先源于《內經》，彰顯了土生萬物的觀點;并汲取各家之長，融會貫通，辨治CAG以寒熱錯雜痞滿為主者效法張仲景

5、，常以半夏瀉心湯等消痞散結，脾胃虛寒胃痛者以黃芪建中湯等甘補溫運;以痞滿納差為主者常師李東垣以枳實消痞丸助納運，胃脹腹瀉則以補中益氣湯補脾升陽;以嘈雜為主者則宗葉桂養(yǎng)陰滋胃，常用自擬養(yǎng)陰益胃湯，血瘀胃痛常用失笑散或丹參飲化瘀通絡;制方得何倫教授真?zhèn)?，組方注重脾胃納運、升降、燥濕（潤）結合，方藥精道。2.沈舒文教授辨治CAG的臨床思維方法為:采病史四診合參，舌為胃之鏡，尤重舌診，詳于問診;采用辨析標本的臨床思維方法，CAG證候結構多呈虛實

6、關聯(lián)證。3.沈舒文教授辨治CAG的學術觀點與臨床經驗有:對CAG病機提出“滯損交加”論，其“滯”有氣滯、食滯、濕滯、絡滯之分，其“損”則有氣虛及陰虛之別，治療“補虛治本，通滯治標”，補虛與通滯相兼;根據(jù)胃以潤為降的特性，辨治CAG擅長養(yǎng)胃陰以和胃氣;對PLGC提出“毒瘀交阻”核心病機論，長于用“益氣養(yǎng)陰，解毒化瘀”治法;制方用藥經驗特點為組方藥執(zhí)簡馭繁，走精方之道，根據(jù)脾胃功能特性及病機特點反向用藥有特色，納運失常注重化納相助，升降失常

7、則升降合用，脾濕胃燥善燥濕（潤）相濟，善用組藥，靈活多變，師古不泥，創(chuàng)制驗方。
　　萎縮性胃炎癌前病變臨床醫(yī)案挖掘研究結果:醫(yī)案挖掘統(tǒng)計結果顯示PLGC病名以痞滿（占38.33％）和嘈雜居多(占20.83％)，其首診臨床癥狀中出現(xiàn)頻率較高的癥狀依次為:胃脘痞滿＞飽脹＞嘈雜＞胃脘疼痛＞口干＞胃灼熱感，與其基礎病變CAG無差異性。病位可涉及胃（占90.00％）、脾（占76.67％）、肝、膽、腹、腎等，以胃、脾為主，也常涉及肝。病性有邪

8、實與正虛之辨，統(tǒng)計顯示邪實依次為氣滯（氣逆）＞毒瘀＞濕熱＞寒凝＞血瘀＞痰濕，而以毒瘀交阻、氣滯、濕熱最為多見;其虛證依次為胃陰虛＞脾氣虛＞中陽虛＞肝血虛＞腎陽虛，而以胃陰虛及脾氣虛為主;醫(yī)案病性統(tǒng)計顯示毒瘀、氣或陰虛、氣滯在首診及復診中均占有很大比例，其中氣或/并陰虛占63.14％，毒或/并瘀共占58.62％。病程中常有因虛致實，因實致虛的動態(tài)特征，且虛中常兼有實邪，從而呈現(xiàn)虛實兼夾之勢，導師稱其為虛實關聯(lián)證。120例PLGC醫(yī)案臨床證

9、候分型共有14種，其中單證侯有6種，單證侯類型者頻次總計在證候結構類型中僅占23.73％，而虛實關聯(lián)證達76.27％，揭示了PLGC具有本虛標實，虛實相兼，虛實相關聯(lián)的證候特點，其中尤以氣陰兩虛并/兼毒瘀交阻證最常見(35.30％)。PLGC治法共有11種，其中以解毒化瘀(54.68％)、益氣養(yǎng)陰(42.61％)最常用，其次為和降胃氣(35.14％)。120例醫(yī)案共收集處方1218張，用藥累計15398頻次，平均每張?zhí)幏接盟?2.6味，

10、用藥頻次大于10次者共96種。治療用藥中抗腫瘤（解毒）藥、活血化瘀藥、補陰藥、補氣藥單藥使用頻次較高，其次理氣藥使用頻次相對也高。治療用藥頻次在280次以上的核心藥物依次有:麥冬、半枝蓮、石斛、莪術、太子參、半夏、枳實、黃連、藤梨根、刺猬皮、白術、佛手、旋復花、黃藥子、吳茱萸、丹參;治療PLGC的解毒抗癌核心用藥主要有莪術、枸橘、半枝蓮、藤梨根、山慈菇、黃藥子。本研究對PLGC常見證侯處方組成（主要藥物頻次）也進行了統(tǒng)計，以揭示其處方用

11、藥規(guī)律。醫(yī)案統(tǒng)計結果顯示患者辨證治療前后其臨床癥狀噯氣改善P＜0.05，其余主要癥狀及癥狀總積分比較均P＜0.01，表明治療前后差異具有統(tǒng)計學意義;中醫(yī)證候療效有效率達94.17％;治療后患者胃鏡下改變、病理檢查胃黏膜炎癥活動度、萎縮、腸化、異型增生均療效顯著;胃鏡及活檢病理積分治療前后比較均P＜0.01，提示統(tǒng)計學差異顯著;PLGC伴有Hp感染者高達60.83％，而中醫(yī)藥辨證論治具有較高的根除率84.93％;120例醫(yī)案共有2例發(fā)生癌

12、變;辨證論治PLGC的綜合療效達86.67％。治療前后患者尿、血、糞常規(guī)及腎功、肝功、心電圖等安全性指標均無明顯異常變化。
　　研究結論:1.沈舒文教授辨治CAG的學術思想源于《黃帝內經》，兼收并蓄了張仲景、李東垣、葉天士等古代中醫(yī)名家的辨治思想及用藥特色，并得到老一輩中醫(yī)藥專家何倫教授的悉心指導，形成了自己獨特的臨床辨治思維及用藥特色。2.沈教授辨治CAG提出“滯損交加”病機論及“虛實關聯(lián)證”，治療補虛與通滯相兼，注重養(yǎng)胃陰以和

13、降胃氣;對PLGC提出“毒瘀交阻”核心病機論;臨床制方用藥注重脾胃化納相助，升降合用，燥濕（潤）相濟，靈活多變。3.萎縮性胃炎癌前病變臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究結論:PLGC證候結構以虛實關聯(lián)證居多;萎縮性胃炎癌前病變的核心病機為“毒瘀交阻，氣陰兩虛”;PLGC的核心治法為“解毒化瘀，益氣養(yǎng)陰”;PLGC治療的處方用藥以益氣養(yǎng)陰藥及解毒化瘀藥最為常用;沈教授辨治PLGC療效顯著;120例萎縮性胃炎癌前病變臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)化挖掘研究能真實反映沈教授

14、辨治PLGC的臨床思維特征及遣方用藥規(guī)律，其具有科學性，構建的《名中醫(yī)辨證論治的臨床醫(yī)案證候單元化管理系統(tǒng)》成功用于臨床是對名老中醫(yī)學術經驗繼承工作做出的有益探索。
　　本論文的創(chuàng)新點:
　　1.系統(tǒng)整理了沈舒文教授辨治CAG的臨床經驗與學術思想。
　　2.對沈舒文教授辨治萎縮性胃炎癌前病變臨床醫(yī)案運用數(shù)據(jù)挖掘的方法進行研究，在《名中醫(yī)辨證論治的臨床醫(yī)案證候單元化管理系統(tǒng)》(2015年3月19日已獲得中華人民共和國國家