Presepsin在急性膽道系統(tǒng)感染及其膿毒癥中的診斷價(jià)值臨床研究.pdf

1、目的:監(jiān)測急性膽管炎(acute cholangitis，AC)患者入院第一天血漿presepsin的水平變化，及其與傳統(tǒng)炎癥因子WBC、CRP、PCT和臨床常用評分系統(tǒng)的關(guān)系，探究presepsin水平變化在對AC早期診斷和嚴(yán)重程度判斷的價(jià)值，同時(shí)對presepsin水平變化早期判斷膽管炎患者是否合并有膿毒癥及對其伴發(fā)膿毒癥患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷價(jià)值進(jìn)行研究，為AC及膽管炎相關(guān)膿毒癥的臨床診治提供更敏感的生物標(biāo)記物。
　　方

2、法:將2013年6月至2015年1月肝膽外科收治確診的119例急性膽管炎患者納入分析研究，根據(jù)不同分析目的進(jìn)行不同分組:(1)為了評估presepsin在膽管炎患者嚴(yán)重程度判斷價(jià)值，根據(jù)2013東京急性膽管炎的嚴(yán)重程度分級最新指南，將所有的患者分為GradeⅠ（輕度感染）、GradeⅡ（中度感染）、和GradeⅢ（重度感染）三組。同時(shí)評估重度感染組患者膽道引流術(shù)后presepsin水平變化。(2)為了評估presepsin在膽管炎患者是

3、否伴發(fā)有膿毒癥時(shí)的早期診斷價(jià)值，將所有患者分為膽管炎組、膿毒癥組，同時(shí)設(shè)立相應(yīng)健康對照組。同時(shí)為了評估presepsin對膽管炎相關(guān)膿毒癥患者的嚴(yán)重程度判斷價(jià)值，根據(jù)全身感染嚴(yán)重程度及是否伴器官功能不全，將膿毒癥組進(jìn)一步分為一般膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組三個(gè)亞組。(3)為了評估presepsin在膿毒癥患者預(yù)后判斷價(jià)值，符合膿毒癥診斷的膽管炎患者按照隨訪結(jié)果，以28天病人是否存活分為生存組和死亡組。記錄患者的個(gè)人基本臨床信息，

4、記錄入組患者第1天的臨床資料，根據(jù)最差的臨床指標(biāo)計(jì)算各項(xiàng)得分并進(jìn)行臨床系統(tǒng)評分。包括健康對照組在內(nèi)，全部患者留取靜脈血保存，術(shù)后患者取術(shù)后12小時(shí)及術(shù)后24小時(shí)靜脈血，用于研究指標(biāo)檢測。全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0for windows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均先行進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布資料用X±S表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或ANOVA檢驗(yàn);非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)（第25分位數(shù)，第75分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whi

5、tney U檢驗(yàn)。評價(jià)研究數(shù)據(jù)在組間的變化趨勢用Cochran-Armitage趨勢檢驗(yàn)。評價(jià)研究指標(biāo)的診斷價(jià)值采用受試者工作特征曲線(receiver operatingcharacteristic，ROC)曲線，通過分析其曲線下面積(area under receiveroperating characteristic curves，AUC)來判定相應(yīng)的診斷價(jià)值，遵循約-登指數(shù)最大作為cut-off值原則，計(jì)算此時(shí)研究指標(biāo)診斷的敏感

6、性與特異性。分析患者死亡的危險(xiǎn)因素采用單因素分析及二分類變量的多因素logistic回歸分析。p＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:1.通過趨勢檢驗(yàn)?zāi)懝苎谆颊邍?yán)重程度各組間比較發(fā)現(xiàn)，隨著感染程度的加重，GGT、ALB、PLT和舒張壓有下降趨勢，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而CRP、PCT、presepsin、總膽紅素、尿素氮、肌酐、PT-INR、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分及出院/死亡天數(shù)和脈率有上升趨勢，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

7、意義。同時(shí)，患者年齡、性別、白細(xì)胞、AST、ALT、ALP、收縮壓、動脈血氧飽和度/吸入氣氧含量比值及意識障礙等指標(biāo)與膽管炎嚴(yán)重程度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)變化趨勢。膽管炎重度感染患者presepsin水平明顯高于中度感染患者(p＜0.001)和輕度感染(p＜0.001)。膽管炎中度感染患者presepsin水平明顯高于輕度感染患者，二者比較也有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。通過約-登指數(shù)分析，用于判斷中重度感染和輕度感染的pres

8、epsin濃度最佳cut-off值為493pg/ml，敏感度和特異度分別為87.2％、88％;用于判斷重度感染和輕中度感染的presepsin濃度最佳cut-off值為637pg/ml，敏感度和特異度分別為89.3％、90.1％。通過受試者工作特征曲線進(jìn)行分析，在鑒別輕度感染與中重度感染時(shí)，血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲線下面積分別為0.935(95％ CI0.877-0.993)、0.877(9

9、5％ CI0.810-0.943)、0.747(95％ CI0.634-0.860)、0.578(95％ CI0.474-0.682),血presepsin的ROC曲線下面積最大，對診斷膽管炎中重度感染較之其他診斷指標(biāo)有較高的準(zhǔn)確性。在鑒別輕中度感染與重度感染時(shí)，血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲線下面積分別為0.942(95％ CI0.885-0.998)、0.862(95％ CI0.788-0.9

10、35)、0.726(95％ CI0.610-0.842)、0.670(95％ CI0.537-0.804)，血presepsin的ROC曲線下面積仍為最大，對診斷膽管炎重度感染較之其他診斷指標(biāo)亦有較高的準(zhǔn)確性。
　　2.膽管炎重度感染組患者膽道引流術(shù)前、術(shù)后12小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)presepsin水平中位數(shù)分別為857(740-960) pg/mL、564.5(465-597) pg/mL、262.5(230.25-291.75)

11、pg/mL，膽道引流術(shù)前與術(shù)后12小時(shí)及術(shù)后24小時(shí)的presepsin水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　3.和膽管炎組相比較，膿毒癥組中變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料有:C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、Presepsin、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(Glutamyl transpeptidase，GGT)、白蛋白(albumin，ALB)尿素氮(blood

12、urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、舒張壓、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分及出院/死亡天數(shù)(P＜0.05)，其余臨床資料的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。膿毒癥患者血presepsin水平較健康志愿者(P＜0.001)及膽管炎患者明顯升高(P＜0.01)，膽管炎組相比健康對照組presepsin水平也明顯升高(P＜0.001)。經(jīng)計(jì)算受試者曲線下面積，分析顯示血presepsin診斷膽管炎患者

13、是否有膿毒癥有較高的準(zhǔn)確度，ROC曲線下面積為0.902(95％confidence
　　interval，CI，0.834-0.949)，P＜0.001，明顯高于其他指標(biāo)物，之后依次為PCT是0.859(0783-0.916),P＜0.001; CRP是0.724(0.635-0.802),P=0.021;WBC是0.676(0.585-0.759)，P＞0.05。根據(jù)ROC曲線計(jì)算結(jié)果，通過約-登指數(shù)分析，當(dāng)取presepsi

14、n水平513pg/mL為診斷閾值時(shí)，其敏感性為87.2％，特異性為88％;PCT水平為0.45ng/mL時(shí)，敏感性75.5％，特異性84％;CRP水平為1.25 mg/dL時(shí)，敏感性83％，特異性60％; WBC敏感性及特異性均較低。
　　4.通過趨勢檢驗(yàn)?zāi)摱景Y患者各亞組組間比較發(fā)現(xiàn)，隨著感染程度的加重，ALB、PLT和舒張壓有下降趨勢，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而CRP、PCT、presepsin、BUN、Cr、脈率、APACGE-Ⅱ

15、評分、SOFA評分及出院/死亡天數(shù)有上升趨勢，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，未發(fā)現(xiàn)病人年齡、性別、白細(xì)胞、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、GGT、凝血酶原時(shí)間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(prothrombin time-international normalized r

16、atio，PT-INR)、收縮壓、動脈血氧飽和度/吸入氣氧含量比值(oxygen saturation/fraction ofinspiration02，Sp02/Fi02)及意識障礙等指標(biāo)與膿毒癥嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)變化趨勢。對膿毒癥患者各亞組入院時(shí)presepsin水平進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克組入院時(shí)presepsin水平高于嚴(yán)重膿毒癥組(p＜0.05)及一般膿毒癥組(p＜0.001)，嚴(yán)重膿毒癥組入院時(shí)presepsi

17、n水平高于一般膿毒癥組(p＜0.01)，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明入院時(shí)presepsin水平與膿毒癥嚴(yán)重程度有關(guān)。通過受試者工作特征曲線進(jìn)行分析，在鑒別一般膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克時(shí)，血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲線下面積分別為0.825(95％ CI0.715-0.905)、0.732(95％ CI0.613-0.831)、0.646(95％ CI0.522-0.756)、0.536

18、(95％ CI0.413-0.656)，血presepsin的ROC曲線下面積最大，對診斷膽管炎所致膿毒癥患者一般膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克較之其他診斷指標(biāo)準(zhǔn)確性較高。在鑒別一般膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克時(shí)，血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲線下面積分別為0.873(95％ CI0.772-0.941)、0.792(95％ CI0.678-0.879)、0.672(95％CI0.550-0.7

19、80)、0.634(95％ CI0.510-0.746)，血presepsin的ROC曲線下面積仍為最大，對診斷一般膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克較之其他診斷指標(biāo)亦有較高的準(zhǔn)確性。通過約-登指數(shù)分析，用于判斷一般膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的presepsin濃度最佳cut-off值為587pg/ml，敏感度和特異度分別為86.7％、87.5％;用于判斷一般膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的presepsin濃度最佳cut-off值為7

20、25pg/ml，敏感度和特異度分別為88.5％、87.3％。5.單因素分析顯示，膽管炎并發(fā)膿毒癥患者presepsin、PCT、CRP、ALB、BUN、Cr、APACHEⅡ評分、SOFA評分及住院天數(shù)在生存組與死亡組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組比較，死亡組患者presepsin、PCT、CRP、BUN、Cr、APACHEⅡ評分、SOFA評分及住院天數(shù)值明顯高于生存組患者(P＜0.05)，ALB值明顯低于生存組(P＜0.05)。Logist

21、ic二元回歸分析結(jié)果顯示，presepsin水平、PCT水平、CRP水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分是膽管炎膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其相對危險(xiǎn)度OR值分別為1.862，1.751，1.438，1.523，1.445，P值均小于0.05。ROC曲線分析結(jié)果顯示presepsin曲線下面積最大為0.876(95％ CI0.763-0.952)，接下來是SOFA評分和APACHEⅡ評分的曲線下面積分別是0.847(0.573-0.

22、850)和0.807(0.545-0.817).presepsin預(yù)測膿毒癥病死率的曲線下面積高于任何這些單一因素。通過約-登指數(shù)分析，用于判斷膽管炎膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的presepsin濃度最佳cut-off值為1016pg/ml，敏感度和特異度分別為87.3％、89.1％。
　　結(jié)論:膽道感染患者入院第一天presepsin水平明顯增高，有助于判斷膽管炎嚴(yán)重程度，重度感染患者行膽道引流術(shù)后presepsin水平明顯下降;對于并發(fā)膿