膿毒癥診斷治療

1、膿毒癥的診斷治療,孫來榮,主要內(nèi)容,膿毒癥相關(guān)定義膿毒癥的診斷拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南介紹,感染 指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶菌血癥 指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血 液系統(tǒng)后在人體 血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散 敗血癥 以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不夠準(zhǔn)確，不宜 再使用這一 名詞,膿毒癥相關(guān)定義,全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (Sy

2、stemic inflammatory response syndrome, SIRS),指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4項(xiàng)條件中兩項(xiàng)以上即可診斷： 體溫＞38.3℃或＜36℃ 心率＞90次/分呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg白細(xì)胞總數(shù)＞12×109/L，或＜４×109/L，或桿狀核＞0.10,膿毒癥（Sepsis）,由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征

3、 其病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒等一般認(rèn)為,膿毒癥是由于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致,并不是細(xì)菌或毒素直接作用的結(jié)果膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展 細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用,其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性,膿毒癥相關(guān)定義,嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis） 嚴(yán)重感染伴有器官功能不全、低灌注或低血 壓， 有或無乳酸酸中毒，少尿或急性意識(shí)障礙

4、膿毒性休克（Septic shock）： 嚴(yán)重感染伴低血壓，經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)， 可伴有血流灌注異常 膿毒癥所致組織灌注不足 定義為感染引起的低血壓、高乳酸血癥或少尿,The interrelationship between SIRS, sepsis, and infection. SIRS is a common response to many initiating circumstance,

5、Infection, SIRS and Sepsis,septic shock,MOF,,severe sepsis,sepsis,SIRS,Infection,膿毒性休克的全過程,MODS,,,,,,,膿毒癥的發(fā)生率,Sepsis is a major cause of morbidity and mortality among adult and children The mortality rates

6、25 to 30% for severe sepsis 40 to 70% for septic shock 750,000 cases of sepsis a year in the United States Estimated cost $1.97,膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較,,,,?National Center for Health Statistics, 2001. §American Can

7、cer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer§,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥的病死率,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Breast Cancer§

8、,17,50,110,130,300,211000,215000,201229個(gè)國際組織69位委員636篇參考文獻(xiàn),200815個(gè)國際組織55位委員341篇參考文獻(xiàn),200411個(gè)國際組織44位委員135篇參考文獻(xiàn),拯救膿毒癥戰(zhàn)役(surviving sepsis campaign),已確診或疑似的感染，具備以下臨床特點(diǎn)：,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診或可疑感染，且滿足部分下列標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診或可疑感染，且滿足部

9、分下列標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診或可疑感染，且滿足部分下列標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),,液體復(fù)蘇的晶體和膠體選擇,嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推 薦使用晶體液(1B) 嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對(duì)使用 羥乙基淀粉(HES) (1B) 如果嚴(yán)重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液 復(fù)蘇時(shí)，建議使用白蛋白(2C)如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容

10、量，推薦 初始快速輸液時(shí)輸注晶體液> 30 mL/kg（其中部分可以 為等量白蛋白）(1C),推薦在不延誤抗菌藥物治療時(shí)機(jī)的前提下，要在應(yīng)用 抗生素前應(yīng)進(jìn)行合適的臨床病源學(xué)培養(yǎng)檢查 (1C) 開始抗生素治療前至少采集兩組血液樣本，至少有一 組為經(jīng)皮穿刺獲得，另一組為經(jīng)超過48 小時(shí)的血管內(nèi) 置管處抽取 血液樣本 (1C) 病源學(xué)鑒別診斷涉及侵襲性念珠菌時(shí)，采用1,3-β

11、-D- 葡 聚糖檢測 (2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測 (2C)對(duì)患者快速進(jìn)行影像學(xué)檢查，以確定潛在的感染源 (UG),膿毒癥的診斷,膿毒癥的治療,,抗生素治療1. 確診為膿毒性休克(1B)及嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1C)時(shí)，應(yīng)在 1 小時(shí)內(nèi)靜脈使用有效抗生素進(jìn)行治療,膿毒癥的治療,,2a. 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括一種或多種藥物，這些藥物可以對(duì)抗所有的可能病原體 ( 細(xì)菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足夠的藥物濃

12、度可以滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的病灶中 2b. 抗生素給藥方案應(yīng)每天進(jìn)行評(píng)估，以逐漸降低藥物使用強(qiáng)度,Grade 1B,膿毒癥的治療,,3. 對(duì)無感染證據(jù)的膿毒癥初期患者，如果其體內(nèi)原降鈣素或相似的生物標(biāo)志物水平較低，可考慮停止抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療,Grade 2C,膿毒癥的治療,,4a. 合并中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥患者 以及合并多重耐藥菌 ( 如不動(dòng)桿菌和假單胞菌) 感染的難治性患者采取經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療 對(duì)于合并呼吸衰竭

13、和膿毒性休克的嚴(yán)重感染患者，建議將廣譜 β 內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗生素聯(lián)用治療綠膿桿菌所致菌血癥 對(duì) 肺炎鏈球菌菌血癥所致膿毒性休克患者，可將 β 內(nèi)酰胺類抗生素和大環(huán)內(nèi)脂類抗生素聯(lián)用,Grade 2B,膿毒癥的治療,,,4b. 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥時(shí)間不應(yīng)超過 3–5 天。一旦確定敏感的病原體，應(yīng)減少抗生素種類，選擇最恰當(dāng)?shù)膯我凰幬镏委?5.抗生素治療療程一般為 7–10 天；臨床反應(yīng)慢、感染灶無法引流、

14、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷 ( 包括中性粒細(xì)胞缺乏) 的患者可能需要適當(dāng)延長療程,Grade 2B,Grade 2C,膿毒癥的治療,,,對(duì)由病毒感染引起的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者，應(yīng)盡早開始抗病毒治療7. 已確定由非感染性因素引起嚴(yán)重炎性反應(yīng)狀態(tài)的患者，不應(yīng)使用抗生素治療 (UG),Grade21C,膿毒癥的治療,,,感染源控制1.對(duì)一些需要緊急處理的特定解剖部位感染要及時(shí)做出診斷，盡快尋找病因并診斷

15、或排除診斷，如果可行，在確診后 12 小時(shí)內(nèi)采取干預(yù)措施以控制感染源2. 當(dāng)確定胰腺周圍壞死并可能成為潛在的感染源時(shí)，最好等到能夠明確區(qū)分有活力組織和壞死組織之后，再采取干預(yù)措施,Grade 1C,Grade 2B,膿毒癥的治療,,,嚴(yán)重膿毒性休克的患者需要控制感染源時(shí)，應(yīng)采用生理損傷最小的有效干預(yù)措施 ( 如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而非外科切開引流) 4. 建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染源

16、的血管內(nèi)器材,UG,UG,膿毒癥的治療,,,血管升壓藥 1. 血管升壓藥治療的初始目標(biāo)是平均動(dòng)脈壓 (MAP) 達(dá)到 65mm Hg 2. 將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥,Grade 1C,Grade 1B,膿毒癥的治療,,,,3. 當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥來維持足夠的血壓時(shí)，應(yīng)選用腎上腺素 ( 加用或替代去甲腎上腺素) 4. 可在去甲腎上腺素 (N E) 基礎(chǔ)上加用血管加壓素 (0.03 U /min)

17、，以升高 MAP 或減少 N E 用量,Grade 2B,UG,5.不應(yīng)將小劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物,Grade 1A,膿毒癥的治療,,,6.僅對(duì)特定患者 ( 有較低風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)心動(dòng)過速、絕對(duì)或相對(duì)緩脈) 建議可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥 7. 除外下列情況外，不推薦應(yīng)用去氧腎上腺素治療膿毒性休克：應(yīng)用去甲腎上腺素引起的嚴(yán)重心律失常(b) 持續(xù)的高心輸出量和低血壓(c) 當(dāng)正性肌力藥/ 血管升壓藥與小劑量血管加

18、壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時(shí)，應(yīng)用去氧腎上腺素進(jìn)行搶救治療,Grade 1C,Grade 2C,膿毒癥的治療,,,正性肌力藥物治療 1. 存在下列情況時(shí)，以 20 μg/kg/min 的速度試驗(yàn)性輸注多巴酚丁胺或已使用血管升壓藥時(shí)加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙(b) 盡管已取得了充足的血容量和足夠的 MAP，仍出現(xiàn)灌注不足征象 2. 反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法,Grade

19、1C,Grade 1B,膿毒癥的治療,,皮質(zhì)激素 1. 對(duì)于成人膿毒性休克患者，如果通過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療能夠使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松。如果需使用，我們建議每天靜脈內(nèi)單一使用氫化可的松 200mg,Grade 2C,,膿毒癥的治療,,,當(dāng)不再需要血管升壓藥時(shí)，逐漸減少患者的氫化可的松 劑量 對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不使用皮質(zhì)類固醇治療 當(dāng)給予氫化可的松時(shí)，采用連續(xù)靜

20、脈輸注,Grade 2D,Grade 2D,Grade 1D,膿毒癥的治療,,,血液制品 1. 一旦解決了組織灌注不足，且無特殊情況 ( 如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟病)，我們推薦當(dāng)血紅蛋白水平下降至< 7.0g/dL 時(shí)，輸注紅細(xì)胞，使成人血紅蛋白水平維持在 7.0 – 9.0g/dL 2. 不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥所致貧血的特殊 治療,Grade 1B,Grade 1

21、B,膿毒癥的治療,,,在無出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)，如果凝血試驗(yàn)異常，不建議使用新鮮冰凍血漿進(jìn)行糾正 4. 不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,Grade 2D,Grade 1B,膿毒癥的治療,,對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者當(dāng)血小板計(jì)數(shù) <10,000/mm3 (10 x 109/ L) 且無明顯出血時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板如果病人有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù) < 20,000/mm3 (20 x 109/ L)

22、 時(shí)，我們建議進(jìn)行預(yù)防性血小板輸血活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或侵入性操作需要較高的血小板計(jì)數(shù) (≥50,000/mm3 [50 x 109/ L]),Grade 2D,膿毒癥的治療,,免疫球蛋白 1. 對(duì)于成人嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈給予免疫球蛋白,Grade 2B,膿毒癥的治療,,,膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣 1. 根據(jù)膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 患者的預(yù)測體重，將潮氣量定為 6

23、mL/kg 2. 監(jiān)測 ARDS 患者的吸氣末平臺(tái)壓，并把被動(dòng)通氣患者的最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為 ≤30cmH2O,Grade 1B,Grade 1A,保護(hù)性的肺通氣策略,37,,,,,,,20,40,60,80,100,Pressure [cmH2O],,,,,,,,,,,,,,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity [%],R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,CT

24、肺復(fù)張是壓力依賴性過程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,,1/5 of “Recruitable” Units,38,PEEP—肺復(fù)張與低氧血癥改善,Gattinoni L, al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,肺復(fù)張的目的,Open the lung and keep the lung open,膿

25、毒癥的治療,,,,Grade 2C,3. 建立一定的呼氣末正壓通氣 (PEEP)，以防止呼氣末肺泡萎陷 4. 對(duì)于膿毒癥引起的中度至重度ARDS患者，采用較高水平 PEEP而非較低水平PEEP的治療策略 5. 對(duì)伴有嚴(yán)重的頑固性低氧血癥的膿毒癥患者使用肺復(fù)張 療法,Grade 1B,Grade 2C,Open the lung and keep t

26、he lung open,膿毒癥的治療,,,,6. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位，膿毒癥所致ARDS的患者，如果 PaO2/ FiO2 ≤ 100 mm Hg 應(yīng)采取俯臥位 對(duì)于機(jī)械通風(fēng)的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高30 - 45度之間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生VAP(ventilator - associated pneumonia ,VAP) 8. 可將無創(chuàng)面罩通氣用于少數(shù)膿毒癥所致 ARDS 患者，使用前應(yīng)仔細(xì)地考慮 NIV 對(duì)這些

27、患者的益處并權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn),Grade 2B,Grade 2B,Grade 1B,膿毒癥的治療,,9. 制定一套合適的脫機(jī)方案，患嚴(yán)重膿毒癥的機(jī)械通氣患者，應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，評(píng)估停止機(jī)械通氣的可能性，患者同時(shí)滿足以下條件：可喚醒b) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ( 未使用升壓藥)c) 沒有新的潛在嚴(yán)重疾病d) 只需低通氣和低PEEPe) 使用面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿足FiO2要求如果自行呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管,Grade 1A,膿

28、毒癥的治療,,,,反對(duì)膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 11. 對(duì)無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致ARDS患者，采用保守液體治療策略 12. 在缺少特定適應(yīng)證 ( 如支氣管痙攣) 的情況下，反對(duì)使用 β2- 受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致 ARDS,Grade 1A,Grade 1B,Grade 1C,膿毒癥的治療,,,,膿毒癥中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯 1. 如果膿毒癥患者機(jī)械通氣需要鎮(zhèn)靜，推薦最小量的間歇注射或連

29、續(xù)點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜達(dá)到預(yù)定終點(diǎn) 2. 對(duì)無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 (NMBA) 3. 對(duì)早期膿毒癥所致ARDS且 PaO2/ FiO2 < 150 mmHg 的患者短時(shí)間應(yīng)用NMBA ( 不超過48小時(shí)),Grade 1B,Grade 2C,Grade 1C,膿毒癥的治療,,,,血糖控制 1. 對(duì)患有嚴(yán)重膿毒癥的 ICU 患者進(jìn)行血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平 &g

30、t; 18 0mg/dL 時(shí)開始使用胰島素治療。目標(biāo)是使最高血糖水平 ≤180mg/dL，而非目標(biāo)血糖水平上限 ≤ 110mg/dL 2. 每隔 1 到 2 小時(shí)監(jiān)測血糖值一次，直到血糖值和胰島素輸注速率穩(wěn)定，隨后再每隔 4 小時(shí)監(jiān)測一次 3. 我們推薦用床旁快速檢驗(yàn)方法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，因?yàn)榇祟悳y量可能不能準(zhǔn)確估計(jì)動(dòng)脈血或血漿血糖值,Grade 1A,UG,Grade 1C,膿毒癥的治療,,,腎替代治療

31、 1. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和急性腎衰竭的患者，連續(xù)腎替代治療和間歇性血液透析是等效的 2. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采取連續(xù)腎替代治療以更方便地管理液體平衡,Grade 2B,Grade 2D,膿毒癥的治療,,碳酸氫鹽治療 1. 對(duì)于低灌注致乳酸血癥患者，當(dāng) pH ≥7.15 時(shí)，我們反對(duì)使用碳酸氫鈉來改善血液動(dòng)力學(xué)或用于減少升壓藥的使用,Grade 2B,,膿毒癥的治療,,,,,,,預(yù)防深靜脈血栓形成 1.

32、 嚴(yán)重膿毒癥患者每日接受藥物治療靜脈血栓 (VTE) (1B)每日皮下注射低分子肝素 (LMWH) ( 使用未分離肝素 [UFH]，每日兩次，1B；使用UFH，每日三次，2C)如果肌酐清除率 < 3 0 ml/min，使用達(dá)肝素鈉 (1A) 或其他形式的 LMWH ( 較低的腎代謝率，2C) 或 UFH (1A),膿毒癥的治療,,,2. 在任何可能的情況下，將藥物治療與間歇充氣加壓裝置聯(lián)合應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的患者進(jìn)行治療

33、 3. 有肝素禁忌的膿毒癥患者 ( 如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血) 不使用藥物治療 。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降低后，開始藥物治療,Grade 2C,Grade 1B,膿毒癥的治療,,,,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 1. 為有出血風(fēng)險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克患者使用 H2 受體阻滯藥（ H2RA ）或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 2. 采取應(yīng)激性潰瘍預(yù)防措施時(shí)，我們建議使用質(zhì)子泵抑制劑，而非 H2RA 3

34、. 無應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素的患者可不采取預(yù)防措施,Grade 1B,Grade 2B,Grade 2D,膿毒癥的治療,,,營養(yǎng)支持 1. 在確診患有嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克后的最初 48 小時(shí)內(nèi)，給予患者口服或腸內(nèi)營養(yǎng) ( 在耐受的情況下)，而非完全禁食或僅靜脈注射葡萄糖 2. 第一周應(yīng)避免強(qiáng)制性全熱量喂養(yǎng)，寧可采取低劑量喂養(yǎng) ( 例如每天至多 500 千卡)，這些僅在患者可耐受情況下進(jìn)行,Grade 2C,Grade 2

35、B,膿毒癥的治療,,,在確診患有嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克后的最初 7 天，給予靜脈注射葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非全腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療 4. 嚴(yán)重膿毒癥的患者的營養(yǎng)需求無需特定添加免疫調(diào)節(jié)物 質(zhì),Grade 2B,Grade 2C,集束化治療,膿毒癥的治療,集束化治療,膿毒癥的治療,小結(jié),膿毒癥的救治是一個(gè)系統(tǒng)的，綜合的，整體的救治，并不是單個(gè)臟器功能的疊加救治既要有指南的理論指導(dǎo)，但非常強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療建議臨