同步推量調(diào)強放療制作肢體軟組織肉瘤安全外科邊界的研究.pdf

1、目的：建立術(shù)前同步推量調(diào)強放療（SIB-IMRT）技術(shù)制作肢體軟組織肉瘤（STS）安全外科邊界的方法。評價該方法的近期臨床療效和不良反應(yīng)。了解SIB-IMRT對肢體STS外科邊界組織形態(tài)、腫瘤細胞增殖與凋亡、微血管密度及其調(diào)控的影響，評價SIB-IMRT技術(shù)制作肢體STS外科邊界的有效性。
　　方法：⑴收集我科于2012年1月至2015年1月間收治的局部晚期肢體STS患者32例。應(yīng)用SIB-IMRT技術(shù)制作肢體STS外科邊界。放療

2、計劃：GTVs（外科邊界靶區(qū)）3.5Gy/次，PTV（計劃靶區(qū)）3.0Gy/次，5-7野，1次/天，共13次，5次/周，3周完成；放療結(jié)束后3-6周行手術(shù)切除。術(shù)前同步化療兩周期，術(shù)后輔助化療4-6周期。通過自身配對資料秩和檢驗比較放療前后肢體周徑變化；根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)評價療效；評價術(shù)后切緣情況；運用序貫試驗設(shè)計評價術(shù)后6個月內(nèi)無復(fù)發(fā)生存情況及外科邊界區(qū)腫瘤壞死率；依據(jù)CTCAE4.0和 RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)評價放療后不良反應(yīng)。

3、⑵調(diào)取上述患者SIB-IMRT前后外科邊界組織蠟塊，自身配對。制作HE染色切片、Masson染色切片、PTAH染色切片，觀察SIB-IMRT后外科邊界區(qū)組織形態(tài)變化；采用免疫組織化學(xué)法（IHC）定量檢測SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤細胞Ki-67、Bcl-2和Caspase-3蛋白的表達；采用TUNEL法測定SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤細胞凋亡情況；采用RNA原位分子雜交法（RISH）定量檢測SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤

4、細胞Bcl-2 mRNA和Caspase-3 mRNA的表達；采用熒光原位雜交技術(shù)（FISH）定量檢測SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤細胞Bcl-2基因擴增情況。⑶采用IHC法檢測SIB-IMRT前后外科邊界組織CD34、CD105的表達，比較SIB-IMRT前后外科邊界腫瘤微血管密度（MVD）的差異；采用IHC法定量檢測外科邊界區(qū)腫瘤細胞VEGF和HIF-1α蛋白的表達，比較其SIB-IMRT前后的差異；分析HIF-1α、VEGF蛋

5、白和 MVD的相關(guān)性；比較臨床分期對 SIB-IMRT前后HIF-1α、VEGF和MVD的影響。
　　結(jié)果：①SIB-IMRT技術(shù)制作局部晚期肢體STS外科邊界的放療計劃可行。SIB-IMRT前后肢體周徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.470， P＜0.05）；SIB-IMRT后部分緩解（PR）14例，病灶穩(wěn)定（SD）18例；隨訪12-36個月，4例肺轉(zhuǎn)移，4例死亡，6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率18.7％；術(shù)后無復(fù)發(fā)生存時間5-32個月，無復(fù)發(fā)中

6、位生存時間15個月；SIB-IMRT技術(shù)制作外科邊界有效率＞60%；外科邊界區(qū)腫瘤壞死率＞腫瘤壞死率；急性放射性皮膚損傷1級26例，2級4例，3級2例。皮膚晚期毒性1級29例，2級3例；皮下組織晚期毒性1級31例，2級1例。骨晚期毒性：0級27例，1級5例；關(guān)節(jié)晚期毒性：0級30例，1級2例。②HE染色切片、Masson染色、PTAH染色顯示SIB-IMRT后外科邊界區(qū)腫瘤細胞明顯減少，壞死增多，纖維組織增生，假包膜增厚，橫紋肌變性；S

7、IB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤細胞Ki-67蛋白、Bcl-2蛋白、Caspase-3蛋白的表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=6.160，P＜0.05；t值=4.828，P＜0.05；t值=-5.335，P＜0.05）；SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤細胞凋亡指數(shù)（AI）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=-3.590，P＜0.05）；SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤細胞Bcl-2 mRNA和Caspase-3 mRNA的表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=

8、3.452，P＜0.05；t值=-3.611，P＜0.05）；SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤細胞 Bcl-2基因擴增差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=3.893，P＜0.05）。③SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)以CD34標(biāo)記腫瘤MVD差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=3.589， P＜0.05）；以 CD105標(biāo)記腫瘤 MVD差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=2.539，P＜0.05）；SIB-IMRT前后外科邊界區(qū)腫瘤細胞VEGF蛋白、HIF-1α蛋白的表達差

9、異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=5.301，P＜0.05；t值=3.198，P＜0.05）。
　　結(jié)論：⑴SIB-IMRT技術(shù)制作局部晚期肢體 STS外科邊界對提高 R0切除率具有重要意義，可改善無復(fù)發(fā)生存時間，近期療效確切，縮短術(shù)前放療療程，患者耐受性較好。該技術(shù)制作局部晚期肢體STS外科邊界是安全、有效的。⑵SIB-IMRT可使肢體STS外科邊界區(qū)腫瘤實質(zhì)細胞減少、纖維間質(zhì)增生、假包膜增厚，便于手術(shù)切除。SIB-IMRT可使肢體STS外

10、科邊界區(qū)腫瘤細胞Ki-67蛋白、Bcl-2蛋白、Bcl-2 mRNA表達降低，Caspase-3蛋白、Caspase-3 mRNA表達升高，從而誘導(dǎo)STS細胞凋亡，抑制STS細胞增殖。⑶SIB-IMRT可使肢體STS外科邊界區(qū)腫瘤細胞HIF-1α和VEGF蛋白表達降低，抑制腫瘤微血管生成，可能會減少術(shù)前放療待手術(shù)期轉(zhuǎn)移風(fēng)險。MVD與HIF-1α和VEGF蛋白表達相關(guān)，VEGF、HIF-1α蛋白和MVD可能是SIB-IMRT技術(shù)制作局部晚