不同程度心力衰竭患者腦血流動力學變化及其對腦認知功能的影響.pdf

1、研究背景：
　　腦血流受心輸出量和腦血流調節(jié)機制的共同影響，正常條件下腦血流量維持恒定。嚴重心力衰竭患者會出現腦血流量下降及認知功能障礙。然而，心功能減低時腦血流動力學的具體變化及其對認知功能的影響尚不十分清楚，特別是心功能降低到多少時會出現認知障礙尚無定論。理論上，當心輸出量低于某個閾值時，則會導致腦血流的絕對不足；此外，不同病因心衰（如擴張型心肌病、冠心病等）條件下，腦血流調節(jié)的機制可能不同，也會影響這個閾值。本研究通過超聲學

2、方法分析不同程度心衰患者心功能與腦血流量、腦血管阻力以及認知功能的關系，探討心衰對腦血流動力學和認知功能變化的影響。
　　目的：
　　1.明確擴心?。―CM）患者和冠心?。–AD）患者，腦血流量、平均腦血管阻力、認知功能的具體改變及其與心臟功能降低之間的相關性。
　　2.探討是否存在敏感指標預警或診斷擴心?。―CM）患者和冠心?。–AD）患者出現認知功能障礙；若存在，擴心?。―CM）患者和冠心?。–AD）患者的上述診斷

3、指標是否存在差異。
　　方法：
　　1.實驗對象
　　2014年5月～2017年2月期間臨床診斷為心力衰竭的門診及住院患者，單純DCM患者38例（男性30例，女性8例），年齡35～80歲，平均（52.8+11.9）歲；單純CAD患者30例（男性22例，女性8例），年齡45～80歲，平均（64.5+9.8）歲；年齡及性別相匹配的健康體檢者31例（男性24例，女性7例），年齡35～80歲，平均（58.2+10.0）歲。心衰

4、患者的納入標準：（1）病程持續(xù)超過一年；（2）左室射血分數（LVEF）<55％；（3）NYHA分級II～IV；（4）自檢查日起前6周內未改變藥物治療方案；（5）臨床檢查病情穩(wěn)定，未出現心衰失代償癥狀，如肝腫大、腹水、下肢水腫及肺炎或栓塞等。排除標準：（1）擴心病合并冠心病或嚴重房顫；（2）嚴重的頸、腦血管事件，如嚴重的頸動脈斑塊或狹窄（狹窄率大于50%）、腦缺血中風等；（3）患有焦慮、抑郁等精神疾病；（4）合并嚴重的并發(fā)癥，如合并肝、腎

5、疾病等。受檢者均在安靜環(huán)境下進行各項檢查。受檢者均簽署知情同意書，且隨時可以終止實驗。
　　2.測量指標及方法
　　2.1一般測量
　　①受檢者性別、年齡（歲）、身高（cm）、體重（kg）、血壓（mmHg）、心率（次/分）測量：身高精確至0.1cm，體重精確至0.1kg，按公式體重指數BMI（Kg/m2）=體重/身高2計算；采用Panasonic EW-BU55測量血壓（由同一醫(yī)生測量檢查前、中、后三次，取平均值），平

6、均動脈壓（MAP）=(收縮壓+2×舒張壓)/3；心功能分級標準依據美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年提出的分級方案。②血常規(guī)及生化指標：血細胞比容（%）、血紅蛋白濃度（g/L）、血鈉（mmol/L）、尿酸（μmol/L）、肌酐（μmol/L）、葡萄糖（mmol/L）、甘油三酯（mmol/L）、膽固醇（mmol/L）、低密度脂蛋白（mmol/L）、高密度脂蛋白（mmol/L）。③受檢者問卷調查：主訴、文化程度、患病史及治療情況包括：

7、是否吸煙、飲酒；是否患有嚴重高血壓、糖尿病；是否安置起搏器行心臟再同步化治療（CRT）。④用藥情況：利尿劑、螺內酯、抗凝劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、硝酸酯類，地高辛。
　　2.2超聲測量
　　采用GE公司生產的Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，心臟超聲檢查采用探頭M5s，頸部血管超聲檢查采用探頭9L。①心臟超聲檢查：常規(guī)超聲心動圖檢查采用M5s探頭。受檢者取左

8、側臥位，同步連接心電圖。胸骨旁左室長軸切面測量右室流出道內徑（RVOT）、主動脈根部內徑（AOd）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室收縮末期內徑（LVESd）、左心房前后徑（LAd）、室間隔舒張期厚度（IVSTd）及左室后壁舒張期厚度（LVPWTd），大動脈短軸切面測量肺動脈內徑（PAd）。四維超聲心動圖檢查采用4V全容積探頭，直至心尖四腔切面顯示清楚、完整后，轉換為4D模式，囑受檢者自然屏氣，采集三個穩(wěn)定周期的三維動態(tài)全容積圖

9、像并儲存，幀頻>40幀/秒。根據心尖四腔切面4D模式圖像手動選取二尖瓣環(huán)中點和心尖處心內膜頂點，軟件自動描記出心內膜界限并識別左心室舒張末期及收縮末期，如果界限標記不滿意，則手動調整，確認勾畫滿意后自動計算左心室射血分數（4D-EF，%）、每搏量（SV，mL）、心輸出量（CO，L/min）、左心室球形指數（SPI）。計算心臟指數（CI，L/min/m2）=CO/BSA，BSA為體表面積：BSA（m2）=0.0061×H（cm）+0.01

10、24× W（kg）?0.0099（H為身高，W為體重）。②血管超聲檢查：采用9L線陣探頭。受檢者取仰臥位，頭稍向后仰并稍向左或右旋轉，完全暴露頸部，采用二維灰階顯像，右側自無名動脈分叉處，左側自主動脈弓起始處，先橫切再縱切連續(xù)觀察頸總動脈（CCA）、頸內動脈（ICA）、椎動脈（VA）。在縱切面距CCA分叉1～2cm處測定ICA內徑和血流動力學參數，探查到CCA后探頭稍向后外側偏移，找到C4～C5節(jié)段椎動脈，測量其內徑及血流動力學參數。彩

11、色多普勒血流顯像（CDFI）至上述動脈血流充盈良好時脈沖多普勒取樣容積覆蓋血管內徑，并行角度矯正（<60°）。測量收縮末期峰值流速（Vmax，cm/s）、舒張末期峰值流速（Vmin，cm/s），計算血管阻力指數（RI）及血流量。腦血流量（CBF，L/min）=雙側頸內動脈血流量+雙側椎動脈血流量。平均阻力指數（M-RI）=（雙側頸內動脈RI+雙側椎動脈RI）/4。
　　2.3認知功能評價
　　采用簡易精神評價量表（MMSE）

12、分別從定向力（10分），記憶力（3分），注意力（1分）及計算力（5分），延遲記憶（3分）和語言能力（8分）五方面評估患者的認知功能。評分標準參照MMSE使用與評分指導手冊，得分愈高表示認知功能愈好。MMSE≥27分為正常，21～26分為輕度，10～20分為中度，<10分為重度；按文化程度區(qū)分的評分標準：文盲小于17分，小學小于20分，中學以上小于24分為癡呆。采用統(tǒng)一調查表及標準化調查用語進行測試。MMSE測試在患者情緒較佳的狀態(tài)下及安

13、靜環(huán)境中進行，并要求患者在測試時集中精力。
　　2.4統(tǒng)計學分析
　　采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用（-x+s）表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用ANOVA檢驗。組間計數資料的關系采用Pearson相關分析法。進行率或構成比的比較采用四格表資料的χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1. DCM組與正常組中各參數比較：與對照組相比，病例組左

14、房、左室明顯擴大，肺動脈內徑顯著增寬，室壁厚度無顯著差別。4D-EF顯著下降，SPI明顯增大（P＜0.01）。NYHAⅡ級和Ⅲ級心衰患者CBF無明顯減少，但Ⅳ級心衰患者CBF明顯減少；隨4D-EF減低，M-RI及MMSE總分均明顯下降（P均＜0.01），顯著相關；而4D-EF與CBF無顯著相關性。與正常對照組相比，DCM組患者心率（HR）均明顯加快。
　　2. CAD組與正常組中各參數比較：與對照組相比，病例組左房、左室明顯擴大，

15、肺動脈內徑顯著增寬，室壁厚度無顯著差別；SV、CO、CI明顯升高，4D-EF顯著下降；SPI無明顯增大。隨4D-EF減低，MMSE總分明顯下降（P＜0.01），4D-EF與CBF無顯著相關性。腦血管平均阻力M-RI無顯著差別（P＞0.05）。與正常對照組相比，CAD組患者心率（HR）均明顯加快。
　　3. DCM組和CAD組中各參數比較：兩組間在年齡、性別、BMI組成相似，心臟四維超聲指標（4D-EF、HR、SV、CO、CI）差異

16、無統(tǒng)計學意義時，DCM組M-RI較CAD組顯著降低。隨NYHA心功能分級增加，DCM患者CBF逐漸減少；隨NYHA心功能分級增加，DCM患者和CAD患者MMSE總分均顯著降低，但相似心功能分級的DCM患者和CAD患者兩組間MMSE沒有顯著差別。DCM組SPI明顯增大，左心室趨于球形。與正常對照組相比，兩病例組患者心率（HR）均明顯加快。
　　結論：
　　1. NYHA II級和III級DCM和CAD患者腦血流量即便無顯著減低