GMPI對DTC TSH抑制治療患者心功能改變的評估研究.pdf

1、背景：
　　分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma，DTC）被認(rèn)為是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤之一[1]，在DTC傳統(tǒng)治療中，甲狀腺激素（TSH）抑制治療是非常重要的一個環(huán)節(jié)。DTC細(xì)胞膜上具有TSH受體，TSH通過cAMP信號通路調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因的表達(dá)以及細(xì)胞的分化增殖[2]。而 TSH抑制治療即對DTC術(shù)后患者使用超過生理需要量的甲狀腺激素，從而反饋性抑制垂體促甲狀腺激素的釋放，

2、使TSH抑制在正常水平低限或低限以下，這即補充DTC患者缺乏的甲狀腺激素，同時抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[2]。TSH抑制的水平與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，尤其對高危的患者，其關(guān)聯(lián)性更明顯。有研究表明當(dāng)血清TSH水平大于2mU/L時與癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)均增加[3]。高危的DTC患者術(shù)后血清TSH水平抑制至小于0.1 mU/L時，其復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移明顯下降。對于低危的DTC患者術(shù)后血清TSH抑制水平介于0.1mU/L至0.5 mU/L即

3、可明顯改善總體預(yù)后[4]。DTC患者長期服用優(yōu)甲樂造成體內(nèi)甲狀腺激素水平超過生理狀態(tài)，這種情況屬于外源性亞臨床甲亢，有別于內(nèi)源性亞臨床甲亢，其體內(nèi)甲狀腺激素完全由口服的L-T4制劑供應(yīng)或轉(zhuǎn)化，即與內(nèi)源性的亞臨床甲亢相比，其T4水平及T4／T3水平相對高[5]。而隨著T4水平升高，高齡患者心血管疾病死亡率是升高的，高齡患者(≥65歲)血清FT4與房顫的發(fā)生獨立相關(guān)[6]。
　　目的：
　　從左室心肌灌注、左室舒張及收縮功能、左

4、室收縮同步性等方面觀察TSH抑制治療過程中患者心臟功能的變化，評估TSH抑制治療對患者心功能的影響，希望能為后續(xù)的藥物干預(yù)提供理論依據(jù)。
　　資料方法：
　　105例于我院治療的分化型甲狀腺癌患者，均行甲狀腺全切手術(shù)治療，（術(shù)后病理皆為DTC），手術(shù)治療結(jié)束后行131I治療，而后開始TSH抑制治療。所有患者每2-3月測試一次血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）及血清TSH水平。依血清TSH水平將所有

5、患者分為TSH嚴(yán)格抑制組（TSH水平≤0.1?mU/L）與TSH一般抑制組（TSH水平>0.1?mU/L）。再依年齡（40歲以下、40-50歲、50歲以上）分別將TSH嚴(yán)格抑制組與TSH一般抑制組各分為三個小組；另外依TSH抑制時長（小于半年、半年至一年、大于一年）再分別將TSH嚴(yán)格抑制組與TSH一般抑制組各分為三個小組。
　　運用門控心肌灌注顯像評估所有患者心臟功能，主要指標(biāo)包括：心室率（heart beats per minu

6、te，BMP）、各室壁心肌灌注情況(靶心圖）、靜息灌注總評分（Summed rest score，SRS）、左室舒張末期容積（End Diastolic Volume，EDV）、左室收縮末期容積（End systolic Volume，ESV）、左心射血分?jǐn)?shù)（Ejection fraction，EF）、峰射血率（Peak emptying rate，PER）、峰充盈率(Peak filling rate，PFR)、前1/3舒張期平均充盈

7、率（Mean filling rate over the first third of theend-systolic to enddiastolic phase，MFR/3）、充盈達(dá)峰時間（Timeto peak filling from end-systole，TTPF）、相位分析等。分別比較各年齡組之間心功能參數(shù)之間的差異。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS19.0軟件。TSH嚴(yán)格抑制組與 TSH一般抑制組間的各心功能參數(shù)比較采用獨立樣本 t

8、檢驗。各年齡段之間的兩兩比較采用單因素方差分析。P<0.05為統(tǒng)計學(xué)差異有意義。
　　結(jié)果：
　　1.各年齡階段（40歲以下、40-50歲、50歲以上）TSH嚴(yán)格抑制組與TSH一般抑制組相比心肌灌注減低發(fā)生率明顯增加（80.00％v.s33.33%；39.13%v.s34.78%；46.15% v.s16.67%)，TSH嚴(yán)格抑制組靜息灌注總評分高于TSH一般抑制組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（由年齡從低到高依次為 P=0.043，P

9、=0.001，P=0.046，均<0.05)。
　　2.40-50歲及50歲以上的患者TSH嚴(yán)格抑制組左室EF值均較TSH一般抑制組減低（P=0.02，0.49均<0.05）；小于40歲的患者TSH嚴(yán)格抑制組左室PFR均較TSH一般抑制組低（P=0.018<0.05）。大于50歲的患者TSH嚴(yán)格抑制組左室相角程、收縮相位標(biāo)準(zhǔn)差及熵均低于TSH一般抑制組（P=0.003,0.043,0.014均<0.05）。比較TSH嚴(yán)格抑制組與T

10、SH一般抑制組組不同年齡段內(nèi)心功能差異，則在TSH嚴(yán)格抑制組中小于40歲的患者左室EF值均低于40-50歲及50歲以上的患者（P=0.022，0.001均<0.05）；大于50歲的患者相角程較40-50歲的患者大（P=0.025<0.05）；在TSH一般抑制組中大于50歲的患者左室EF值及PFR均較小于40歲的患者低（P=0.035,0.024均>0.05）。
　　3.進(jìn)行TSH抑制治療時間在半年以內(nèi)的患者，TSH嚴(yán)格抑制組與TS

11、H一般抑制組心功能參數(shù)未見明顯差異。TSH抑制治療時間大于半年且不到一年的患者TSH嚴(yán)格抑制組與TSH一般抑制組相比左室EF值及PER均增加（P=0.016，0.043均<0.05)。TSH抑制治療時間大于一年的患者，TSH嚴(yán)格抑制組與TSH一般抑制組相比心肌灌注減低發(fā)生率增加（67.86%v.s61.11），SRS增加（P=0.046<0.05），PER、PFR及MFR/3均減低（P=0.046,0.041,0.040均<0.05)，

12、TTPF后延（P=0.001<0.05)；相位分析可見當(dāng)TSH抑制治療時間超過1年時，TSH嚴(yán)格抑制組左室相角程、左室各部位心肌收縮的熵均較TSH一般抑制組高（P=0.049,0.012均<0.05)。比較TSH嚴(yán)格抑制組與TSH一般抑制組各自組內(nèi)不同TSH抑制時長心功能差異。在TSH嚴(yán)格抑制組中TSH抑制時長小于半年的患者左室EF值較TSH抑制時長介于半年到一年之間的患者?。≒=0.049<0.05）；TSH抑制時長小于半年的患者左室

13、PER、PFR較TSH抑制時長大于一年的患者高（P=0.001,0.000均<0.05），TTPF較TSH抑制時長大于一的患者短（P=0.028<0.05），相角程、左室各部位心肌收縮的熵均較TSH抑制時長大于一年的患者小（P=0.006，0.013均<0.05）。TSH抑制時長介于半年到一年之間的患者左室EF值、PER、PFR均較較TSH抑制時長大于一年的患者高（P=0.002,0.000,0.001均<0.05），相角程、左室各部位

14、心肌收縮的熵均較TSH抑制時長大于一的患者小（P=0.012,0.013均<0.05）。在TSH一般抑制組中，TSH抑制時長小于半年的患者組左室EF值、PFR、BPM、SRS均較TSH抑制時長大于一年的患者高（P=0.030，0.028，0.001均<0.05）。
　　結(jié)論：
　　TSH抑制治療降低患者心肌灌注水平，對心臟收縮、舒張功能及心肌收縮同步性的影響各年齡階段有所不同，抑制治療過程中心臟收縮、舒張功能及心肌收縮同步性