兒童重癥肺炎的臨床與病原學(xué)分析.pdf

1、目的：
　　 1．了解兒童重癥肺炎的臨床特點、病原學(xué)及耐藥情況。
　　 2．探討重癥肺炎的預(yù)后相關(guān)因素。
　　 方法：
　　 1．納入研究對象。
　　 采用回顧性分析方法，復(fù)習(xí)2007年1月至2009年6月于溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院住院的重癥肺炎患兒病例。兒童重癥肺炎診斷標準參考WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃重癥肺炎的概念：在有肺炎其他表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽等而肺部未聞及濕羅音時，有呼吸氣促存在即可

2、診為肺炎(<2月呼吸≥60次/分，2月-12月呼吸≥50次/分，>1歲呼吸≥40次/分)，在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷、發(fā)紺時，即可診斷重癥肺炎。
　　 2．記錄觀測指標。
　　 記錄以下指標：(1)一般情況：性別、年齡等。(2)住院情況：住院科室、住院費用等。(3)高危因素：是否有先天性心臟病、先天性呼吸系統(tǒng)發(fā)育異常、營養(yǎng)不良等。(4)臨床特征：包括咳嗽、發(fā)熱、氣促等臨床癥狀及發(fā)紺、肺部羅音、三凹征等

3、體檢情況。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況。(6)輔助檢查：包括血常規(guī)、血氣分析及電解質(zhì)、出凝血功能、影像學(xué)、病原體檢測(包括痰找呼吸道病毒抗原、血支原體抗體檢查及痰培養(yǎng)等)以及主要致病菌的藥敏結(jié)果。(7)治療：抗菌藥物治療、激素治療、支持治療及機械通氣使用等情況。(8)預(yù)后情況：包括痊愈、好轉(zhuǎn)、放棄及死亡。
　　 3．分析兒童重癥肺炎的臨床與病原學(xué)特點。
　　 分析不同年齡段(28天-3月、3-6月、6-12月、12-36月、36

4、月-6歲、6-14歲)和不同入院月份組(2-4月份、5-7月份、8-10月份、11-1月份)兒童重癥肺炎存在的高危因素及并發(fā)癥特點、臨床特征、診治現(xiàn)狀，以及不同年齡段(28天-3月、3-6月、6-12月、12-36月、36月-6歲、6-14歲)和不同入院月份組(2-4月份、5-7月份、8-10月份、11-1月份)的病原學(xué)分布特點及主要致病細菌的耐藥性。采用Logistic回歸分析兒童重癥肺炎的預(yù)后相關(guān)因素。
　　 結(jié)果：

5、　　 1．兒童重癥肺炎的高危因素和并發(fā)癥
　　 全部病例中有48．0％(121/252)存在高危因素，這些疾病共161例次，其中心血管疾患、營養(yǎng)不良、腦發(fā)育不良、呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形及麻疹是我院重癥肺炎患兒的主要高危因素，合計占84．4％(136/161)。而全部病例中有61．5％(155/252)發(fā)生并發(fā)癥，這些并發(fā)癥共231例次，其中呼吸衰竭和心力衰竭為主要并發(fā)癥，合計占62．3％(144/231)。
　　 2．不同年

6、齡段、入院月份組重癥肺炎患兒的高危因素和并發(fā)癥特點
　　 2．1不同年齡段重癥肺炎患兒的高危因素和并發(fā)癥特點6月以下及12-36月重癥肺炎患兒的高危因素中以心血管疾病為主，6-12月以麻疹多見，>6歲以白血病、營養(yǎng)不良多見；并發(fā)癥中以呼吸衰竭最多見，在各年齡段均占主要地位，心力衰竭在28天至36月多見，多臟器功能衰竭(MOF)多見于6-12月，中毒性腦病主要見于28天-6月。
　　 2．2不同入院月份組重癥肺炎患兒的高危

7、因素和并發(fā)癥特點2-4月份、5-7月份、8-10月份及11-1月份患兒的高危因素發(fā)生率相當，均以心血管疾病占優(yōu)勢，前兩個月份組存在麻疹多見，呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形在后兩個月份組分布較多；并發(fā)癥中5-7月份組急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)較其他月份組多見，心力衰竭在5-10月份組多見，中毒性腸麻痹在8-10月份組多見。
　　 3．兒童重癥肺炎的臨床表現(xiàn)
　　 全部病例中發(fā)熱175例(69．4％)，其中T≥38．5℃有106例(4

8、2．1％)，咳嗽225例(89．3％)，喘息66例(26．2％)，氣促221例(87．7％)，呼吸困難72例(28．6％)，抽搐12例(4．8％)，嘔血、便血2例，出現(xiàn)拒食者21例，占8．3％；發(fā)紺150例(59．5％)，肺實變體征者20例(7．9％)，肺部可聞及中小濕性羅音者214例(84．9％)，肺部可聞及哮鳴音者109例(43．3％)，三凹征(+)者148例(58．7％)，腹脹者15例(6．0％)，意識障礙者42例(16．7％)。

9、
　　 4．兒童重癥肺炎的預(yù)后及費用
　　 全部病例中痊愈118例(46．8％)，好轉(zhuǎn)87例(34．5％)，因預(yù)后不良放棄治療自動出院39例(15．4％)，死亡8例(3．2％)。痊愈或好轉(zhuǎn)患兒住院費用在2169．17-92019．16元，平均為16163．52±15464．58元。
　　 5．影響兒童重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素分析
　　 單因素分析結(jié)果表明，兒童重癥肺炎預(yù)后不良的危險因素有并發(fā)癥、意識障礙、血

10、鉀>5．5mmol/L或<3．5mmol/L和尿素氮>7．1mmol/L(胸<0．01)。將以上相關(guān)因素進行Logistics回歸分析，結(jié)果表明并發(fā)癥、血鉀>5．5mmol/L或<3．5mmol/L和尿素氮>7．1mmol/L是兒童重癥肺炎預(yù)后不良的獨立危險因素(P均<0．01)。根據(jù)R X C表資料的x2驗得出合并一種并發(fā)癥與合并兩種并發(fā)癥在預(yù)后上有顯著性差異(P<0．01)；合并一種并發(fā)癥與合并三種或以上并發(fā)癥在預(yù)后上亦有顯著性差異

11、(P<0．05)；合并兩種并發(fā)癥與合并三種或以上并發(fā)癥在預(yù)后上無顯著性差異(P=0．142)。
　　 6．兒童重癥肺炎的病原體構(gòu)成
　　 6．1細菌或真菌感染
　　 全部病例均行痰培養(yǎng)，細菌感染者有43．2％(111/252)。全部菌株共檢出166株，以G桿菌為主，占69．3％(115/166)，G+球菌和真菌分別占22．9％(38/166)、7．8％(13/166)，其中G+球菌中肺炎鏈球菌有5株。所檢病原菌占

12、前三位的依次為肺炎克雷伯桿菌(KP)、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌(SM)，分別占12．7％(21/166)、9．6％(16/166)、9．0％(15/166)。全部病例中行血培養(yǎng)者有94例(37．3％)，細菌檢出率為12．8％(12/94)，其中G+球菌感染者有9例，占75．0％(9/12)。
　　 6．2病毒感染
　　 全部病例中行痰找呼吸道病毒抗原檢測者有62．5％(161/252)，病毒檢出率為47．2％(76

13、/161)，其中以呼吸道合胞病毒(RSV)感染為主，占80．3％(61/76)。其中病毒混合感染2例，分別為RSV合并副流感病毒I、ADV。
　　 6．3支原體感染全部病例中行血支原體抗體IgM檢測者有13例，其中2例陽性。
　　 6．4衣原體感染全部病例中行痰找衣原體抗原檢測者有98例，其中4例陽性。
　　 6．5混合感染
　　 以上5種病原體檢測中以痰檢細菌合并病毒感染者最多，占22．2％(36/16

14、2)。痰檢細菌混合感染者有13．9％(35/252)；血培養(yǎng)、痰檢細菌混合感染者有7．4％(7/95)；血培養(yǎng)、痰找呼吸道病毒抗原檢測混合感染者7．3％(4/55)；痰找衣原體、呼吸道病毒抗原檢測混合感染者1．1％(1/90)；痰找衣原體抗原、細菌混合感染者3．1％(3/98)。
　　 7．不同年齡段、入院月份組的兒童重癥肺炎的病原學(xué)特點
　　 7．1不同年齡段兒童重癥肺炎的病原體分布特點
　　 各年齡段細菌感染

15、率以3歲內(nèi)較高，血培養(yǎng)陽性主要見于3歲以下患兒，3歲以上患兒血培養(yǎng)則均陰性；病毒感染以3歲內(nèi)多見；支原體感染分別在6-12月和6-10歲各有1例；衣原體感染主要見于28天-3月患兒。不同年齡段重癥肺炎患兒均以G桿菌感染為主，其中以非發(fā)酵菌多見，而KP、粘質(zhì)沙雷桿菌在12月以下患兒較多見。
　　 7．2不同入院月份組間兒童重癥肺炎的病原體分布特點
　　 8．主要病原菌的藥敏情況
　　 結(jié)論：
　　 1．重癥

16、肺炎患兒中有48．0％存在高危因素，61．5％發(fā)生并發(fā)癥。本組252例重癥肺炎患兒中因預(yù)后不良放棄治療39例(15．4％)，死亡8例(3．2％)。痊愈或好轉(zhuǎn)患兒住院費用在2169．17-92019．16元，平均為16163．52±15464．58元。
　　 2．兒童重癥肺炎預(yù)后不良的危險因素有并發(fā)癥、意識障礙、血鉀>5．5mmol/L或<3．5mmol/L和尿素氮>7．1mmol/L。而并發(fā)癥、血鉀>5．5mmol/L或<3．5

17、mmol/L和尿素氮>7．1mmol/L是兒童重癥肺炎預(yù)后不良的獨立危險因素。
　　 3．痰培養(yǎng)提示43．2％重癥肺炎患兒有細菌感染，以G桿菌為主(69．3％)，前三位依次為KP、銅綠假單胞菌和SM，G+菌檢出38株，其中肺炎鏈球菌5株。血培養(yǎng)檢出G+球菌最多。47．2％重癥肺炎患兒有病毒感染，以RSV為主(80．3％)。混合感染以痰檢細菌合并病毒感染最多，占22．2％。不同年齡段、月份組兒童重癥肺炎均以G桿菌感染為主，其中以非

18、發(fā)酵菌感染多見，而KP、粘質(zhì)沙雷桿菌感染在12月以下患兒和5-7月份較多見。
　　 4．肺炎克雷伯桿菌中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率為100％，對亞胺培南、左旋氧氟沙星敏感性好，對青霉素類及頭孢類耐藥明顯；銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感，對頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率>50％；SM對亞胺培南耐藥率為100％，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30％。緩癥鏈球菌對萬古霉素、左旋氧氟沙星敏感，對氯林可