血細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體變化對重癥CAP行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者預(yù)后影響的研究.pdf

1、目的：
　　通過臨床前瞻性研究成人重癥社區(qū)獲得性肺炎行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者系統(tǒng)性應(yīng)用或未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后血細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體(GlucocorticoidReceptor，GCR)濃度和核因子(Nuclear FactorκB， NF-κB)濃度及血中白介素(Interleukins，ILs)等炎癥因子變化，并結(jié)合臨床病例回顧性分析，探討系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后血細(xì)胞GCR和NF-κB濃度變化對患者預(yù)后影響及作用機(jī)制，以及系統(tǒng)性糖皮質(zhì)

2、激素應(yīng)用過程中的獲益與風(fēng)險。
　　方法：
　　1、前瞻性研究:采用病例對照觀察研究方法，將患者根據(jù)是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素分為對照組和觀察組，以28天病死率為觀察時間終點，記錄納入前、第3、7、14、28天生命體征、血氣、血常規(guī)、生化、炎癥因子及格拉斯哥評分(GCS)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)、急性生理慢性健康評分-Ⅱ(APACHEⅡ)、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分(PSI)、CURB-65評分等各項臨床評分并對前3個時間點進(jìn)行分析;

3、留取納入前、第3、7天血液標(biāo)本，測定血漿白介素-1、2、6、8、10濃度及白細(xì)胞中GCR和NF-κB濃度，以7天病死率為觀察終點指標(biāo)，分析血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、ILs及GCR、NF-κB動態(tài)變化及與預(yù)后的相關(guān)性。
　　2、回顧性分析:收集解放軍總醫(yī)院呼吸科監(jiān)護(hù)室自2008年01月至2015年12月收治SCAP行氣管插管治療患者及2016年01月至2016年12月已納入研究的前瞻性患者，根據(jù)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

4、分為對照組和觀察組，以28天病死率為終點觀察指標(biāo)，評估系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對患者預(yù)后的影響，比較觀察期間兩組患者血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等實驗室檢測和臨床各項評分，行預(yù)后相關(guān)性分析。
　　結(jié)果：
　　1、前瞻性研究:納入符合研究32例，對照組15例，平均年齡72.3±12.1;觀察組17例，平均年齡68.6±15.7，兩組患者在性別及平均年齡上無顯著性差異(P＞0.05)。兩組患者28天全因病死率為3

5、1.3％，觀察組病死率顯著高于對照組(7/10 vs.2/13，P＜0.05)。觀察組有免疫相關(guān)性基礎(chǔ)疾病患者比例及病死率顯著高于對照組(P＜0.05)。除觀察組NE％、BUN、CR隨時間變化較對照組顯著增高(P＜0.05)，生命體征、血氣、血常規(guī)、炎癥因子及生化等檢測指標(biāo)以及各項評分兩組患者不同時間點組間均未見顯著性差異(P＞0.05)。余生命體征、動脈血氣、血常規(guī)、生化、炎癥因子及各項評分組內(nèi)前后比較無差異顯著性(P＞0.05)。實

6、驗室測定對照組IL-1、2、6、8、10和觀察組IL-1均呈下降趨勢，而觀察組IL-2、6、8、10在第3天增高但在第7天下降，兩組間及兩組不同時間點均未見差異顯著性(P＞0.05)，GCR、NF-κB濃度納入前及第3天均穩(wěn)定，但第7天濃度較前均有較大幅度增高，組間及組內(nèi)并無差異顯著性(P＞0.05)。以死亡為分組因素則顯示存活組不同時間點的IL-1、2、8、10的水平均高于死亡組，但組間及組內(nèi)不同時間點無差異顯著性(P＞0.05)，死

7、亡組的GCR呈持續(xù)下降趨勢，而存活組則呈增高趨勢，死亡組的NF-κB前后維持穩(wěn)定但存活組第7天增高明顯，兩組組內(nèi)不同時間點及組間并無差異顯著性(P＞0.05)。GCR和NF-κB濃度變化與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及ILs濃度變化無相關(guān)性，也與患者的預(yù)后無關(guān)(P＞0.05)。
　　2、回顧性分析:共納入滿足3天以上插管及系統(tǒng)性應(yīng)用或未激素患者103例，對照組53例，觀察組患者50例，兩組患者性別間未見差異顯著性，但對照組年齡顯著高于觀察組（

8、75.6±11.1 vs.68.1±15.1，歲，P＜0.05）。兩組患者28天全因病死率為38.8％。7、14、28天病死率比較:觀察組3個時間點病死率顯著高于對照組（P＜0.05）;以休克為分層因素，3個時間點觀察組插管前休克全因病死率顯著高于插管后休克及無休克患者(P＜0.05);以免疫及非免疫疾病為分層因素，3個時間點全因病死率觀察組免疫相關(guān)性疾病病死率顯著高于非免疫患者(P＜0.05)。免疫相關(guān)性疾病患者28天全因死亡風(fēng)險顯著

9、高于非免疫疾病(R=5.898，95％CI2.340～14.662，P＜0.01)。應(yīng)用了丙種球蛋白的患者病死率顯著高于未應(yīng)用患者(P＜0.05)，在觀察組中應(yīng)用了卡泊芬凈的患者病死率顯著高于未應(yīng)用患者(P＜0.05)。存活患者28天生命體征、血氣分析、血常規(guī)、炎癥因子及生化等組間未顯示差異顯著性(P＞0.05)，但激素的應(yīng)用在一定程度上延緩了紅細(xì)胞下降的速度及幅度。COX回歸模型結(jié)果顯示免疫相關(guān)性基礎(chǔ)疾病為影響預(yù)后的獨立危險因素(OR

10、=0.344，95％CI0.142～0.833, P＜0.05)。SOFA、APACHE-Ⅱ、PSI、CURB-65、MODS動態(tài)評估28天病死率有差異顯著性(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素在重癥CAP有創(chuàng)通氣治療中，主要應(yīng)用于具有免疫相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者，在短時間內(nèi)能夠迅速降低CRP、IL-1和IL-6的濃度，增加2、8、10濃度，但并未改變血細(xì)胞中GCR及NF-κB的濃度，因此也未能對這類患者的預(yù)后產(chǎn)生