皮膚彈性牽張法修復(fù)肢體皮膚缺損.pdf

1、肢體因創(chuàng)傷、感染、血管疾患、醫(yī)源性因素如皮瓣切取術(shù)后等原因均可造成皮膚缺損，有的出現(xiàn)骨及肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織外露。輕者影響肢體功能，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，長(zhǎng)期換藥或住院，無(wú)法參加工作，生活質(zhì)量下降，重者出現(xiàn)外露骨組織壞死，骨感染，血管栓塞，神經(jīng)、肌腱壞死，有時(shí)不得不截除肢體。為了能治愈皮膚缺損創(chuàng)面，現(xiàn)臨床常用外用中藥、皮膚移植植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移或移植、皮下埋置擴(kuò)張器、皮膚牽拉等多種治療皮膚缺損的方法。但到目前為止，沒(méi)有任何一種治療方法可以完美

2、地修復(fù)皮膚缺損，每一種方法均有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，中藥治療只能解決較小的皮膚缺損，較大創(chuàng)面和骨外露創(chuàng)面難以用此法治愈，植皮手術(shù)對(duì)于肉芽組織生長(zhǎng)良好的創(chuàng)面效果良好，但骨外露及肌腱等重要組織外露的創(chuàng)面、關(guān)節(jié)部位均不適合，皮瓣移植或轉(zhuǎn)移雖能解決骨外露等難題，但手術(shù)技術(shù)要求較高，皮內(nèi)埋置擴(kuò)張器皮膚擴(kuò)張不適宜新鮮創(chuàng)面的皮膚缺損，皮膚牽張術(shù)（皮外擴(kuò)張法）需有一定的器械，并且易發(fā)生疼痛、皮緣壞死、牽張器脫落等并發(fā)癥，影響其在臨床應(yīng)用。因應(yīng)用皮膚牽張術(shù)擴(kuò)

3、張的皮膚外觀、質(zhì)地、毛發(fā)生長(zhǎng)、感覺(jué)等與正常皮膚完全相似，因此，探索新的皮膚牽張手術(shù)方式成為臨床的需要。
　　第一部分 皮膚彈性牽張法治療皮膚缺損的可行性研究
　　目的:探討自行設(shè)計(jì)的醫(yī)用硅膠管與骨圓針組合的皮膚彈性牽張法修復(fù)皮膚缺損的可行性。
　　方法:以6只白色家豬為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，將每只豬的兩側(cè)背部分別制成一處皮膚缺損（每只豬的皮膚缺損位于相同部位，兩邊對(duì)稱(chēng)），創(chuàng)面大小定為12cm×8cm，6只豬共12個(gè)創(chuàng)面，其中實(shí)

4、驗(yàn)組8個(gè)創(chuàng)面(編號(hào)1-8)，對(duì)照組4個(gè)創(chuàng)面（編號(hào)9-12），實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面用自行設(shè)計(jì)的皮膚彈性牽張法進(jìn)行治療，對(duì)照組創(chuàng)面僅覆蓋碘伏紗布，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組置于能限制豬活動(dòng)的特制豬籠，使實(shí)驗(yàn)豬的四肢活動(dòng)受限，每天換藥，觀察皮緣及受牽張皮膚色澤、毛細(xì)血管反應(yīng)，創(chuàng)面縮小情況及乳膠管的張力，根據(jù)以上情況重新調(diào)整乳膠管的拉力，對(duì)照組術(shù)后每天常規(guī)換藥。
　　結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面每日縮小速度明顯快于對(duì)照組，尤以前3天最為突出，第6天創(chuàng)面即可對(duì)合。

5、對(duì)照組創(chuàng)面每日縮小面積較小，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面每日縮小面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:采用自行設(shè)計(jì)的以醫(yī)用硅膠管與骨圓針組合的皮膚彈性牽張法能夠促進(jìn)皮膚擴(kuò)張，快速閉合創(chuàng)面。
　　第二部分 皮膚彈性牽張法修復(fù)肢體皮膚缺損的臨床應(yīng)用
　　目的:探討利用骨圓針與醫(yī)用乳膠管組合的皮膚彈性牽張法治療四肢皮膚缺損的可行性，介紹其手術(shù)方法，分析其手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證以及術(shù)后注意事項(xiàng)，本方法的優(yōu)缺點(diǎn)以及需要進(jìn)一步

6、解決的問(wèn)題。
　　方法:自2006年12月至2015年2月，采用骨圓針與醫(yī)用乳膠管組合的皮膚彈性牽張法治療70例四肢皮膚缺損的患者，其中男49例，女21例，年齡16～56歲，平均35歲。皮膚缺損位于足踝部12例，小腿38例，大腿8例，手部8例，肩部4例;創(chuàng)傷后肢體皮膚壞死致皮膚缺損28例，肢體筋膜室高壓切開(kāi)后所致皮膚缺損面積16例，皮瓣遠(yuǎn)端壞死后所致皮膚缺損8例，皮瓣切取術(shù)后供區(qū)皮膚缺損10例，糖尿病足皮膚缺損8例;伴有骨折27例

7、，神經(jīng)及血管損傷15例;感染創(chuàng)面18例;皮膚缺損面積10cm×16cm～2cm×3cm。將皮膚缺損的創(chuàng)面清創(chuàng)，然后以?xún)擅豆菆A針從分別從切口兩側(cè)緣的一端穿入，自另一端穿出，若創(chuàng)緣皮膚不規(guī)整將骨圓針截短以多根短骨圓針固定，以無(wú)菌乳膠管橫向聯(lián)結(jié)相對(duì)的兩枚骨圓針，收緊乳膠管，使皮膚受到一定的張應(yīng)力，骨圓針牽拉皮緣相互靠近，觀察皮緣毛細(xì)血管反應(yīng)，判斷皮緣供血情況，確定皮緣成活不受影響后維持乳膠管張力，打結(jié)，無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后應(yīng)用擴(kuò)血管及改善微

8、循環(huán)藥物。根據(jù)創(chuàng)面大小及有無(wú)感染確定是否應(yīng)用抗菌素，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)確定使用何種抗菌素，觀察皮緣血供情況及乳膠管的張力，及時(shí)調(diào)整乳膠管的松緊度，敷料有滲透時(shí)及時(shí)更換敷料。皮緣對(duì)合后行皮膚間斷縫合術(shù)，若創(chuàng)面不能完全消失，創(chuàng)面縮小后可行植皮術(shù)。療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈:經(jīng)持續(xù)皮膚彈性牽張不需植皮及其它手術(shù)處置，最終創(chuàng)面完全閉合;好轉(zhuǎn):經(jīng)持續(xù)皮膚彈性牽張創(chuàng)面縮小，勿需行皮瓣修復(fù)，但仍需行植皮手術(shù);無(wú)效:經(jīng)皮膚彈性牽張一周創(chuàng)面無(wú)縮小，仍

9、需行植皮或皮瓣手術(shù)修復(fù)。
　　結(jié)果:完全治愈61例，患者經(jīng)皮膚牽張后，創(chuàng)面消失，其中36例一次牽張成功，皮緣對(duì)合后直接行間斷縫合術(shù)，10例因創(chuàng)面大、牽張時(shí)間長(zhǎng)或因感染出現(xiàn)骨圓針從皮緣處切穿皮膚脫落，再次給予穿針繼續(xù)牽張，最終創(chuàng)面消失，行皮膚間斷縫合或皮緣換藥愈合。好轉(zhuǎn)7例，使本需行皮瓣手術(shù)方能治愈的創(chuàng)面經(jīng)皮膚彈性牽張后創(chuàng)面縮小，采用植皮手術(shù)治愈。無(wú)效2例，創(chuàng)面無(wú)明顯縮小，仍需行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)修復(fù)。有效率達(dá)97.1％，隨訪6～1

10、4月，創(chuàng)面無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)滲出，擴(kuò)張后的皮膚無(wú)臃腫，毛發(fā)生長(zhǎng)正常，觸痛覺(jué)正常，外傷所致的皮膚缺損擴(kuò)張的皮膚色澤同正常皮膚，彈性良好，因血管病變等原因所致的皮膚缺損擴(kuò)張的皮膚在早期色澤較深，經(jīng)3個(gè)月至半年不等的時(shí)間皮膚顏色逐漸同周?chē)つw色澤，彈性稍差。
　　結(jié)論:利用骨圓針與醫(yī)用乳膠管組合的皮膚彈性牽張法可使皮膚得到擴(kuò)張，能達(dá)到消除創(chuàng)面或使創(chuàng)面面積減小的目的，是治療四肢皮膚缺損的有效手術(shù)方法，根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇合適的治療對(duì)象，術(shù)后的觀察與

11、處理同樣需重視，采用此手術(shù)方法，可使具備手術(shù)適應(yīng)證的骨外露創(chuàng)面避免采用皮瓣移植這一復(fù)雜手術(shù)，使創(chuàng)面面積減小或完全閉合，避免植皮手術(shù)或減少取皮的面積，避免患者其它部位的損傷或本已受傷較重的肢體因需皮瓣移植手術(shù)進(jìn)一步損傷。
　　第三部分 皮膚彈性牽張法修復(fù)肢體皮膚缺損的力學(xué)研究
　　目的:研究皮膚彈性牽張法牽張皮膚時(shí)作用于每單位長(zhǎng)度皮膚上力的大小及每條硅膠管上力大小，為皮膚彈性牽張法確定安全牽拉力的參考值。
　　方法:自2

12、006年12月至2015年2月，在應(yīng)用皮膚彈性牽張法的患者中選取10位患者，按接受手術(shù)順序依次排序(1，2，3……10)，其中男8例，女2例，年齡18～55歲，平均34歲。皮膚缺損均位于小腿，缺損面積3cm×2cm～12cm×8cm，伴脛腓骨骨折7例，5例行外固定架固定，2例行鋼板內(nèi)固定，均不伴下肢主要血管損傷。于受傷后當(dāng)天至一周內(nèi)開(kāi)始行皮膚彈性牽張術(shù)。在平行于患者皮膚缺損區(qū)域縱軸的長(zhǎng)邊，距離皮緣1.5cm處，自一端至另一端穿入1枚骨圓

13、針，骨圓針位于靠近皮下組織的真皮層內(nèi)，于相對(duì)側(cè)置入另一枚骨圓針，然后以醫(yī)用乳膠管分別穿過(guò)兩枚骨圓針。長(zhǎng)邊皮緣長(zhǎng)度3cm～6cm時(shí)于長(zhǎng)邊皮緣中點(diǎn)穿過(guò)一條乳膠管，皮緣長(zhǎng)度6cm～9cm時(shí)平均穿過(guò)兩條乳膠管，皮緣長(zhǎng)度9cm～12cm時(shí)平均穿過(guò)三條乳膠管，分別拉緊乳膠管，拉緊前在皮緣中點(diǎn)距離皮膚邊緣2cm處標(biāo)記皮膚測(cè)溫點(diǎn)，以電子皮溫計(jì)（北京恒奧德儀器儀表有限公司）測(cè)量牽拉前皮膚溫度。先給予較大拉力，觀察靠近骨圓針處皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間較周邊皮膚

14、明顯延長(zhǎng)或毛細(xì)血管無(wú)充盈時(shí)給予臨時(shí)打結(jié)，然后逐一減小乳膠管牽拉力，觀察毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間并測(cè)定皮膚溫度。將已消毒的拉力儀掛鉤鉤于一側(cè)骨圓針中點(diǎn)，固定對(duì)側(cè)骨圓針，拉力儀牽拉骨圓針至乳膠管完全松弛時(shí)讀取測(cè)量值即為皮膚所受到乳膠管的牽拉力。牽拉力除以乳膠管的條數(shù)即為每條乳膠管的拉力，牽拉力除以皮緣長(zhǎng)度(cm)即為每單位長(zhǎng)度皮膚上所受到的牽拉力。
　　結(jié)果:10例患者平均每單位長(zhǎng)度(cm)皮膚所受的牽拉力為1.11±0.22Kg，平均每個(gè)乳