皮膚牽張技術(shù)治療皮膚缺損

1、微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù),骨傷三科 張樹峰 葉武智,,,,,一、內(nèi)容簡介,骨盆前環(huán)不穩(wěn)多以外固定架和切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為主。由于外固定架存在諸多并發(fā)癥，尤其對肥胖患者，外固定架患者不適、固定也存在實際困難。近年來，應(yīng)用外固定架(EXFIX)原理，微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)（minimally invasiveanterior pelvic ring internal fixator）逐漸流行起來

2、。,,采用INFIX治療骨盆前環(huán)骨折，可不剝離骨折端骨膜，不干擾骨折端的生理環(huán)境，創(chuàng)傷小、出血少、軟組織并發(fā)癥少、內(nèi)固定安全可靠，術(shù)后骨折可獲得生物學(xué)愈合，近期療效滿意。,二、發(fā)展趨勢,最早在2009年由Knutter 首先報道。Vaidya于2012年將其命名為INFIX。 此項技術(shù)現(xiàn)在在國內(nèi)各大醫(yī)院（北京積水潭醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院等）都在進(jìn)行推廣，省內(nèi)各大骨科醫(yī)院也在進(jìn)行開展。,2017年我科在我市首次開展使用微創(chuàng)經(jīng)皮骨

3、盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療Tile-B1型開書頁型骨盆損傷手術(shù)，并取得良好的治療效果。該技術(shù)在國內(nèi)骨科醫(yī)院已開展，在我市還未有人開展，尚屬空白。,適應(yīng)癥：1.Tile-B1型開書頁型骨盆損傷患者。2.肥胖明顯，外固定及其它內(nèi)固定術(shù)式比較困難。3.移位不嚴(yán)重的骨盆前環(huán)不穩(wěn)。,禁忌癥1.嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者2.嚴(yán)重凝血功能障礙患者3.創(chuàng)面周圍皮膚血運障礙患者4.感染性皮膚病患者5.不能配合術(shù)后管理的患者6.骨盆嚴(yán)重粉碎骨折患者,主要

4、技術(shù)內(nèi)容,1.手術(shù)體位：患者仰臥于可透X光的手術(shù)床上（如同時合并后環(huán)問題，需要俯臥位解決者，先俯臥位解決后再翻轉(zhuǎn)為仰臥位），雙下肢無菌準(zhǔn)備在手術(shù)區(qū)，以便術(shù)中復(fù)位牽引之用。,,2.器械準(zhǔn)備：常規(guī)脊柱釘棒及其工具,,3.手術(shù)步驟：以髂前上棘為中點，縱形切開皮膚2-3cm。于縫匠肌、闊筋膜張肌間鈍性分離到達(dá)髂前上棘。骨膜剝離器沿髂骨內(nèi)、外板鈍性剝離，插入HOFFMANN拉鉤作深部顯露。以椎弓根釘器械常用開路錐子進(jìn)針，髖臼上螺釘進(jìn)針點在

5、股直肌止點近側(cè)。在閉孔斜位、骨盆出口位進(jìn)行C臂透視監(jiān)測進(jìn)針方向。,,植入直徑7-8mm萬向椎弓根釘，螺釘深度根據(jù)患者情況，往往在髂前上棘深面15-40mm；頂尾露出縫匠肌表面為宜。再次在閉孔斜位、骨盆出口位進(jìn)行C臂透視確定螺釘位置。,,置棒區(qū)域：皮下棒應(yīng)當(dāng)放置于下腹部、腹股溝的“比基尼”區(qū)域，在此區(qū)域有明顯的皮膚皺褶，肥胖患者更明顯，且研究者觀察證明此區(qū)域的皮膚皺褶在坐、立、臥位均比較恒定，因此，“比基尼”區(qū)域皮下置棒對患者的生理影響

6、較小。根據(jù)患者腹形和皮下脂肪厚度進(jìn)行彎棒，盡量預(yù)彎成前弓，避免對神經(jīng)血管及泌尿生殖器形成潛在壓迫風(fēng)險。,,棒的長度應(yīng)較雙側(cè)螺釘間距長5cm左右為宜。自一側(cè)髂前上棘處小切口穿棒，經(jīng)腹部“比基尼區(qū)域”皮下隧道到達(dá)對側(cè)螺釘。棒應(yīng)置于皮下、縫匠肌淺面為宜。連接雙側(cè)螺釘，徒手牽引復(fù)位，緊固螺帽。,,骨盆環(huán)垂直移位往往經(jīng)后方手術(shù)提前完成，如仍有垂直移位，可經(jīng)下肢牽引協(xié)助復(fù)位；側(cè)方移位，開書樣分離，用C形環(huán)輔助， 加壓鉗進(jìn)行加壓復(fù)位；側(cè)方壓縮移位者也

7、可進(jìn)行撐開復(fù)位。經(jīng)透視確定復(fù)位較滿意后，最后緊固螺帽，剪除長出的棒頭。C臂透視檢查復(fù)位及釘-棒位置。,關(guān)鍵技術(shù),骨盆的穩(wěn)定主要依賴盆骨及其周圍韌帶的相互作用。Tile-B1型開書頁型損傷，外旋不穩(wěn)定，骶髂關(guān)節(jié)后韌帶群保持完整，無垂直移位。在骨盆前環(huán)穿針并固定，形成雙側(cè)半盆向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的關(guān)書樣作用力，并充分利用骶髂關(guān)節(jié)韌帶群做骨盆穩(wěn)定的張力帶，可完全恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性。,推廣應(yīng)用情況,微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在全國各大醫(yī)院推廣實施，由我院骨

8、三科張樹峰主任醫(yī)師從2017在北大人民醫(yī)院學(xué)習(xí)該技術(shù)，回院后在我科開展該技術(shù)，并數(shù)次組織科內(nèi)學(xué)習(xí)。,該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，易掌握，無需特殊設(shè)備適宜在基層開展，通過微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)，多例骨盆前環(huán)不穩(wěn)患者術(shù)后均取得了顯著地臨床效果。療效滿意，無明顯并發(fā)癥。所以在全院范圍內(nèi)值得推廣。,病例1,病史介紹： 患者張某某，男，18歲，榆陽區(qū)人，左手背開放傷，背側(cè)皮膚無法一期閉合。 手術(shù)計劃：1.清創(chuàng)探查，VSD負(fù)壓吸引覆蓋創(chuàng)面，

9、二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。2.清創(chuàng)探查，使用皮膚牽張技術(shù)進(jìn)行皮膚牽拉，再次清創(chuàng)皮緣，無張力下關(guān)閉創(chuàng)面。于患者溝通后我們選擇第二種方式。,,病例2,病史介紹： 患者霍某某，女，15歲，綏德人，左下肢大面積皮膚缺損，并創(chuàng)面感染，無法一期閉合傷口。 手術(shù)計劃：1.控制感染，反復(fù)清創(chuàng)，VSD負(fù)壓吸引覆蓋創(chuàng)面，肉芽生長后二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。2.控制感染，反復(fù)清創(chuàng)，肉芽生長后使用皮膚牽張技術(shù)進(jìn)行皮膚牽拉，再次清創(chuàng)皮緣，無張力下關(guān)閉創(chuàng)面。