插管時間對內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)后胰腺炎的影響.pdf

1、背景：
　　內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是當前膽胰疾病診治的重要手段。經(jīng)過了經(jīng)半個世紀的發(fā)展，ERCP已經(jīng)成為一項較為成熟和安全的手術(shù)。然而，因為各種各樣的原因，ERCP的術(shù)后并發(fā)癥至今仍然無法避免，影響了 ERCP的進一步普及，也給少數(shù)膽胰疾病患者帶來了較為嚴重的不良后果。
　　ERCP常見并發(fā)癥包括術(shù)后胰腺炎(post-E

2、RCP pancreatitis，PEP)、出血、穿孔和膽道感染。其中PEP是ERCP最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為3.8％-13.3%。近三十年以來，PEP一直是ERCP臨床研究的熱點問題。針對PEP的相關(guān)危險因素，規(guī)范操作流程和積極的預防是處理PEP的關(guān)鍵。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，PEP的危險因素主要包括：女性、既往有PEP病史、疑似十二指腸乳頭括約肌功能障礙(Sphincter of Oddi dysfunction, SOD)、乳頭預切開

3、術(shù)、既往患有胰腺炎、困難插管、胰管插管、胰管造影等，還有一些危險因素被報道過但結(jié)論尚不一致，包括：年輕、正常膽紅素、膽管不擴張等。
　　插管時間對于 PEP的影響也慢慢被人們所認識到，因為隨著插管時間的延長，插管的嘗試次數(shù)也在增多，進入胰管的次數(shù)也增多，對乳頭的機械刺激較大，使用輔助插管的機會也增多，因此可能顯著影響PEP的發(fā)生。然而，記錄插管時間一般需要額外的助手專門進行，因此其相關(guān)研究相對較少，病例數(shù)也很有限，而插管時間與其他

4、并發(fā)癥的關(guān)系報道也極少。
　　目的：
　　通過對插管時間與 ERCP患者臨床參數(shù)、插管情況以及術(shù)后并發(fā)癥的分析，為優(yōu)化插管流程和術(shù)后并發(fā)癥的預防提供參考，具體包括以下三部分內(nèi)容：（1）分析PEP的危險因素，探討插管時間與PEP的關(guān)系；（2）探討插管時間與其他并發(fā)癥的關(guān)系；（3）研究影響成功插管時間的相關(guān)因素。
　　方法：
　　本研究前瞻性記錄了2010年至2012年期間具有初始乳頭患者的ERCP的插管時間，對患者

5、的一般情況、合并癥、ERCP適應(yīng)癥、ERCP操作過程以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等資料進行回顧性收集。本研究的主要終點為 PEP，其定義如下：術(shù)后新出現(xiàn)或加重的典型的腹痛，術(shù)后24h內(nèi)血清淀粉酶至少升高3倍，并且至少住院治療時間延長2-3天。PEP的嚴重程度以及其他ERCP相關(guān)并發(fā)癥（出血、穿孔、膽道感染）的定義參考公認的Cotton標準。對PEP的影響因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，單因素回歸分析α<0.1可認為是PEP潛在的

6、危險因素，多因素分析α＜0.05認為是PEP的獨立危險因素。分析不同的插管時間對PEP及其他并發(fā)癥的影響，對導致插管時間延長的因素進行COX單因素及多因素回歸分析。P＜0.05被認為具有顯著的統(tǒng)計學差異，均采用雙尾檢驗。
　　結(jié)果：
　　本研究共入選符合入排標準的患者1625例。其中男性815例，女性810例，平均年齡為59歲。主要的發(fā)現(xiàn)如下：
　?。?）42.8%患者有既往膽囊切除史，合并十二指腸狹窄的占2.6%。E

7、RCP適應(yīng)癥包括膽總管結(jié)石(60.9%)、膽管良性狹窄(2.7%)、惡性狹窄(20.2%)、疑似十二指腸乳頭括約肌功能障礙(6.8%)和慢性胰腺炎(3.8%)等。
　?。?）97%患者為選擇性膽管插管，約30%患者存在膽管狹窄，15%患者合并憩室；總體插管成功率97.8%，中位插管成功時間為5.87min(95%CI[5.30-6.42])；總并發(fā)癥發(fā)生率為9.7%，其中總PEP發(fā)生率為4.6%(76/1625)。
　?。?

8、）Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，預切開(P=0.02；OR1.93；95%Cl[1.10-3.39])、插管時間≥8min(P＜0.01；OR3.50；95%Cl[2.00-6.13])和十二指腸狹窄(P=0.034；OR2.92；95%Cl[1.08-7.86])為PEP的獨立危險因素，在30min以內(nèi)，隨著插管時間的延長，PEP的發(fā)生率逐漸增加。
　?。?）插管時間也ERCP術(shù)后總并發(fā)癥的危險因素，在30min內(nèi)，總并發(fā)

9、癥的發(fā)生率隨插管時間的延長而增加。ERCP的術(shù)后感染也和插管時間有關(guān)，插管時間>18min能顯著增加術(shù)后膽道感染的發(fā)生率(P=0.002；OR2.6595%CI[1.44-4.89])。
　　（5）成功插管時間的長短受多種因素影響。通過COX多因素分析發(fā)現(xiàn)，ERCP失敗(P=0.028； HR0.6795%CI[0.46～0.96])、懷疑 SOD(P=0.001； HR0.7295%CI[0.59～0.87])、膽總管惡性狹窄(

10、P＜0.001；HR0.7495%CI[0.64～0.85])和預切開(P＜0.001；HR0.3695%CI[0.31~0.42])是插管時間延長的獨立危險因素。
　　結(jié)論：
　　本研究是包含 ERCP插管時間數(shù)據(jù)的一項最大樣本量的回顧性隊列研究。插管時間延長與多種并發(fā)癥相關(guān)，也是PEP的獨立危險因素，插管時間超過8min顯著增加總PEP的發(fā)生，因此在插管策略和并發(fā)癥預防方面可能需要特殊對待。多種因素會導致插管時間的延長，