高血壓性腦出血分型及外科治療方法選擇的探討.pdf

1、目的：高血壓性腦出血(HICH)，在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻占腦血管疾病的首位。本病多發(fā)生于50-60歲高血壓腦動(dòng)脈硬化的病人，一旦發(fā)生，采用非手術(shù)療法死亡率高達(dá)40％-70%，故尋找有效的手術(shù)方法，對(duì)提高治愈率，減少死亡率極其重要。CT應(yīng)用于臨床以后，對(duì)腦出血的診斷簡(jiǎn)便、快速，但出血的部位及形態(tài)多種多樣。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，治療手段不斷更新，治療的方法層出不窮。目前手術(shù)方法主要有兩類(lèi)：一類(lèi)是開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，開(kāi)顱手術(shù)包括常

2、規(guī)手術(shù)和顯微外科手術(shù)；另一類(lèi)是微創(chuàng)手術(shù)，包括立體定向血腫吸出術(shù)、內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)以及立體定位下（包括立體定向儀下的定位及經(jīng)過(guò)三維計(jì)算的簡(jiǎn)易定位）置管抽吸血腫+溶血引流術(shù)。今天，用何種外科方法治療某一型腦出血病人以獲得預(yù)期效果，觀點(diǎn)頗多，莫衷一是。有一種趨向，認(rèn)為開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，倡導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，以期可能取代開(kāi)顱手術(shù)。實(shí)際上每一類(lèi)手術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，腦出血的治療應(yīng)盡量個(gè)體化。本課題的目的就是對(duì)HICH進(jìn)行較全面地分型，針對(duì)

3、每一類(lèi)型依據(jù)其病情及出血量找出合適的外科治療方法。
　　 方法：回顧性分析我們兩家醫(yī)院近三年治療的353例HICH病人的資料。一家醫(yī)院為旗縣二級(jí)甲等醫(yī)院，該院收治的HICH病人除內(nèi)科保守治療的以外，幾乎全部用置管抽吸+溶血引流的方法。根據(jù)CT片，進(jìn)行三維計(jì)算，自距血腫最近的頭皮處安置引流管，其頭端在血腫中心或接近血腫中心。引流管是由北京北方三友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)不同長(zhǎng)度內(nèi)徑為2.0mm的金屬管，即硬通道。手術(shù)由具有多年置管經(jīng)驗(yàn)

4、的副主任醫(yī)師實(shí)施，均在無(wú)菌手術(shù)室局麻下完成。該院提供了149份病例，手術(shù)大多在發(fā)病6小時(shí)以后進(jìn)行。我院為三級(jí)乙等醫(yī)院，開(kāi)展顯微外科手術(shù)15年。HICH的治療方法有：開(kāi)顱顯微外科手術(shù)清除血腫，根據(jù)術(shù)前病情及術(shù)中情況決定是否去骨瓣減壓，本組160例；立體定向下血腫腔置管溶血引流術(shù)以及簡(jiǎn)易錐顱置管溶血引流術(shù)，治療39例；保守治療5例。引流管為內(nèi)徑為2.0mm的標(biāo)準(zhǔn)腦室引流管，即軟通道。本組病人隨機(jī)性很強(qiáng)，手術(shù)者的技術(shù)成熟、可靠。術(shù)前意識(shí)用五項(xiàng)

5、分級(jí)法（嗜睡、朦朧、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷）及GCS評(píng)分評(píng)定，將所有病例根據(jù)CT顯示的出血部位進(jìn)行統(tǒng)一分型。分型如下：①腦葉出血：血腫大部在皮層下腦白質(zhì)內(nèi)，部位較淺；②基底節(jié)出血：包括殼核出血及尾狀核出血；③丘腦出血：包括局限型丘腦出血、丘腦-內(nèi)囊型出血及丘腦-腦干型出血；④混合型出血：出血范圍涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上的區(qū)域（如腦干-丘腦-內(nèi)囊型出血、丘腦-內(nèi)囊-殼核型出血及內(nèi)囊-殼核-腦葉型出血）；⑤小腦出血；⑥腦干出血；⑦腦室出血：包括

6、原發(fā)腦室出血和繼發(fā)腦室出血；⑧多發(fā)腦出血：不相鄰的部位同時(shí)出血。分析了每一型出血的治療方法及治療結(jié)果，把最常見(jiàn)的腦葉出血和基底節(jié)出血的病例，分成手術(shù)組和置管引流組進(jìn)行了對(duì)照分析。
　　 結(jié)果：一、我們把同期用兩種方法治療的血腫在腦葉和基底節(jié)區(qū)的190個(gè)符合條件、相互匹配的病例進(jìn)行了對(duì)照，根據(jù)意識(shí)障礙的程度分成兩組，分析其治療結(jié)果。第一組：病人意識(shí)為嗜睡或朦朧，GCS10-14分，共73例。開(kāi)顱手術(shù)組：32例，血腫量平均43ml，

7、破入腦室12例。發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間6-48小時(shí)，平均16小時(shí)。結(jié)果好轉(zhuǎn)31例，死亡1例，死亡率為3.1%。血腫腔置硬通道抽吸+溶血引流組：41例，血腫量平均41ml，破入腦室11例。發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間6-48小時(shí)，平均18小時(shí)。結(jié)果好轉(zhuǎn)39例，死亡2例，死亡率為4.9%。第二組：病人意識(shí)為淺昏迷和中度昏迷，GCS評(píng)分為4-9分，共117例。開(kāi)顱手術(shù)組：60例，血腫量平均62ml，破入腦室40例，出現(xiàn)腦疝者15例，均為單側(cè)腦疝。發(fā)病到手術(shù)的時(shí)

8、間2小時(shí)-24小時(shí)，平均9小時(shí)。結(jié)果好轉(zhuǎn)53例，死亡7例，死亡率為11.7%。血腫腔置硬通道抽吸+溶血引流組：57例，血腫量平均56ml，破入腦室38例，出現(xiàn)腦疝13例。發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間4-24小時(shí)，平均12小時(shí)。結(jié)果好轉(zhuǎn)43例，死亡14例，死亡率為24.6%。兩種治療方法比較，用SPSS13.0軟件成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)檢驗(yàn)分析，第一組P＞0.05，手術(shù)組與微創(chuàng)組的轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯差異。第二組P＜0.05，手術(shù)組與微創(chuàng)組的轉(zhuǎn)歸有顯著性差異。隨訪

9、：6個(gè)月-3年，平均18個(gè)月，日常生活能力(ADL)經(jīng)兩樣本均數(shù)檢驗(yàn)分析P＞0.05，兩種治療方法無(wú)明顯差別。二、丘腦-內(nèi)囊型出血48例，血腫量15-40ml，均破入腦室。出血量少于30ml者19例，只行腦室內(nèi)置管溶血引流術(shù)，好轉(zhuǎn)16例，死亡3例。出血量大于30ml者29例，行同側(cè)顳頂開(kāi)顱，顯微鏡下清除血腫+側(cè)腦室開(kāi)放引流15例，其中腦疝6例，術(shù)后死亡4例，死亡率為26.7％；血腫內(nèi)置管溶血引流+側(cè)腦室置管腦脊液外引流14例，術(shù)前腦疝4

10、例，死亡6例，死亡率為42.9%。三、混合型出血20例，出血量多較大，丘腦-內(nèi)囊-殼核型出血量常超過(guò)40ml，殼核-腦葉型出血量常超過(guò)80ml。開(kāi)顱手術(shù)10例，死亡4例。置管溶血引流10例，死亡8例。四、小腦出血12例，血腫量15-35ml，全部行枕下開(kāi)顱顯微鏡下清除血腫，好轉(zhuǎn)11例，植物生存1例。
　　 結(jié)論：我們把高血壓性腦出血分為以下幾個(gè)類(lèi)型：①腦葉出血：血腫大部在皮層下腦白質(zhì)內(nèi)，部位較淺；②基底節(jié)出血：包括殼核出血及尾狀

11、核出血；③丘腦出血：包括局限型丘腦出血、丘腦-內(nèi)囊型出血及丘腦-腦干型出血；④混合型出血：出血范圍涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上的區(qū)域（如腦干-丘腦-內(nèi)囊型出血、丘腦-內(nèi)囊-殼核型出血及內(nèi)囊-殼核-腦葉型出血）；⑤小腦出血；⑥腦干出血;⑦腦室出血：包括原發(fā)腦室出血和繼發(fā)腦室出血；⑧多發(fā)腦出血：不相鄰的部位同時(shí)出血。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，此種分型簡(jiǎn)單、全面，實(shí)用性強(qiáng)，對(duì)病人治療方法的選擇有其重要的指導(dǎo)意義。
　　 選擇治療方法的原則如下：①腦葉

12、和基底節(jié)區(qū)出血：如病人未進(jìn)入昏迷狀態(tài)，意識(shí)為嗜睡或朦朧，血腫量多在30-50ml，適合血腫腔置管抽吸+溶血引流術(shù)；如病人已進(jìn)入昏迷狀態(tài)，為淺昏迷或中度昏迷，血腫量多在50ml以上，適合開(kāi)顱顯微鏡下清除血腫，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，根據(jù)病情及術(shù)中情況決定是否去骨瓣減壓。②丘腦出血：血腫量少于30ml者，只行腦室穿刺置管腦脊液外引流術(shù)；血腫量大于30ml，應(yīng)行同側(cè)顳頂開(kāi)顱顯微鏡下清除血腫+側(cè)腦室開(kāi)放引流術(shù)。③小腦出血及混合型腦出血，除非深度昏迷，雙