腹腔穿刺置管引流對重癥急性胰腺炎機體脂質(zhì)代謝的作用研究.pdf

1、本研究首先通過臨床數(shù)據(jù)庫采集了5年內(nèi)我中心收治的132名伴有脂質(zhì)代謝紊亂的SAP患者臨床數(shù)據(jù)及生物標(biāo)本，試圖通過隊列研究，觀察APD對該類患者病情轉(zhuǎn)歸的干預(yù)結(jié)果，以及對SAP患者血清FFA等脂質(zhì)代謝產(chǎn)物濃度的影響，并分析脂質(zhì)代謝產(chǎn)物變化情況對病情轉(zhuǎn)歸的影響。此外，我們擬通過SAP大鼠模型驗證APD對血清脂質(zhì)代謝紊亂的改善作用，并觀察其對腹腔脂肪壞死程度的影響。最后，通過腹腔注射脂肪壞死產(chǎn)物FFA，進(jìn)一步探討脂質(zhì)代謝紊亂在胰腺炎重癥化過程

2、中的作用。
　　第一部分:APD對伴有TG升高的非脂源性SAP患者的治療作用研究
　　目的:觀察APD對伴有TG升高的非脂源性SAP患者病情轉(zhuǎn)歸的影響，并探討其治療機制
　　方法:收集2010年5月至2015年5月我中心收治的132名伴有腹水及血清TG升高的SAP患者臨床數(shù)據(jù)、血清及腹水標(biāo)本，并將其根據(jù)是否進(jìn)行APD分為APD組(n=68)及保守治療組(n=64)。通過回顧性隊列研究，分析兩組之間的病情轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)包括死亡

3、率、住院天數(shù)、治療進(jìn)階幾率(包括腹膜后穿刺置管引流(PCD)及開腹手術(shù)）及進(jìn)階時間;血清學(xué)檢測包括炎癥相關(guān)指標(biāo)如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-alpha，TNF)-α、白介素(interleukin，IL)-1β以及C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)等;脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)如血清TG、FFA、脂肪酶和膽固醇濃度，以及血清FFA譜;動態(tài)病情程度指標(biāo)包括器官衰竭和感染相關(guān)指標(biāo)，及病情嚴(yán)重程度評

4、分。
　　結(jié)果:與保守治療組比較，APD組內(nèi)患者死亡率、住院天數(shù)以及進(jìn)階治療比例顯著降低。在接受進(jìn)階治療(PCD)的患者中，APD組患者手術(shù)進(jìn)階時間點（距發(fā)病時間）比保守治療組患者明顯推遲，且PCD治療持續(xù)時間亦有一定程度縮短。在治療14天后，APD組患者的器官衰竭持續(xù)時間和再次衰竭幾率比保守治療組患者明顯改善;在感染相關(guān)指標(biāo)方面，APD組患者在發(fā)生膿毒血癥后的治療持續(xù)時間上顯著短于保守治療組患者;在全身炎癥狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)方面，AP

5、D組血清CRP、IL-1β、IL-10及TNF-α濃度均顯著低于保守治療組;通過比較兩組間的病情嚴(yán)重程度評分，發(fā)現(xiàn)APD組患者治療后的APACHEⅡ，Ranson，Marshall and CTSI評分均顯著優(yōu)于保守治療組患者;在脂質(zhì)代謝產(chǎn)物檢測中，發(fā)現(xiàn)APD組在治療后的血清TG及總FFA濃度明顯低于保守治療組，此外，通過分析血清FFA譜，發(fā)現(xiàn)APD組內(nèi)血清不飽和游離脂肪酸(UFA)比例明顯低于保守治療組，其中以油酸(OA)、亞油酸(L

6、A)、花生四烯酸(AA)下降最為顯著。最后，通過單因素及多因素logistic回歸分析得出，在治療14天后，血清總FFA濃度下降幅度高于0.835 mmol/L是臨床病情改善的獨立保護(hù)因素。
　　結(jié)論:1、APD能明顯改善伴有TG升高的非脂源性SAP患者的預(yù)后，同時APD能顯著降低SAP患者血清升高的FFA濃度，并降低在總FFA中的UFA比例。2、血清總FFA濃度降低(△＞0.835 mmol/L)是SAP患者在治療期間病情改善的

7、獨立保護(hù)因素。3、APD可能通過降低血清FFA濃度以改善SAP患者病情。
　　第二部分:APD對SAP大鼠脂質(zhì)代謝的影響及其在病情進(jìn)展中的作用
　　目的:在動物模型上驗證APD對SAP大鼠臘質(zhì)代謝水平異常的影響，觀察不同治療手段下SAP大鼠病情發(fā)展過程中腹腔脂肪壞死程度的改變情況，并探討血清FFA與腹腔脂肪壞死程度之間的相關(guān)性。
　　方法:將102只Sprague-Dawley大鼠按隨機數(shù)字表法分為SAP組、APD組以

8、及假手術(shù)對照組，每組分配大鼠34只。各組分別在術(shù)后8h、16h、24h、32h四個時相點各分配6只大鼠。分組及實驗方法如下，SAP組:麻醉后將大鼠固定于手術(shù)臺，開腹后將肝門部膽管用動脈夾進(jìn)行夾閉，使用頭皮針經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)行胰膽管逆行穿刺并使用微量輸液泵注射5％?；悄懰徕c(1 ml/kg，注射速度為3ml/h)，通常在注射期間即可見胰腺組織沿胰管走形出現(xiàn)區(qū)域性的充血、水腫甚至出血等征象，注射后用動脈夾夾閉胰膽管近十二指腸端約10分鐘以防

9、止?；悄懰徕c遺漏至腹腔，關(guān)腹。APD組:在SAP造模成功后，于大鼠右下腹部放置16Fr引流管，并覆蓋以腸組織。于正中切口附近戳孔引出引流管并荷包縫合以固定于腹部體表，采用負(fù)壓引流器連接引流管以持續(xù)負(fù)壓引流腹水。假手術(shù)對照組:開腹后用無齒鑷輕微翻動胰腺及十二指腸后隨即關(guān)腹。三組大鼠均采用背部注射室溫生理鹽水的方式進(jìn)行術(shù)后補液治療(間隔12h)。分別于術(shù)后各時相點處死大鼠，穿刺腹主動脈采血，通過1800r/min離心后取上層清液;收集引流袋

10、內(nèi)腹水，并在處死大鼠后用針筒仔細(xì)抽吸腹腔腹水，離心后取上清并放置于-40℃冰箱保存;取胰腺組織經(jīng)液氮冷凍后，于-80℃冰箱保存。胰腺組織通過HE染色觀察病理變化并進(jìn)行病損評分，采用脂肪壞死灶計數(shù)法評估腹腔脂肪壞死情況。血清總FFA濃度用酶法測定，血清及腹水中IL-1β和TNF-α含量用酶聯(lián)免疫法測定，氧化應(yīng)激程度采用硫代巴比妥酸反應(yīng)法(thiobarbiturate acid reacting substances，TBARS)測定。血

11、清FFA脂肪譜采用氣相色譜法進(jìn)行分析。
　　結(jié)果:與SAP組大鼠比較，APD組大鼠術(shù)后32小時累積死亡率顯著降低。在SAP組中，腹腔脂肪壞死程度隨時間推移呈上升趨勢，值得指出的是，從術(shù)后24h開始，腹腔脂肪壞死速度顯著增快。與此相反，在APD組中，大鼠腹腔脂肪壞死程度在各時相點明顯低于SAP組大鼠，且未發(fā)現(xiàn)術(shù)后24h有顯著惡化的趨勢。同時，與SAP組相比，APD組大鼠血清各時相點炎癥因子如IL-1β和TNF-α濃度、氧化應(yīng)激水平（

12、血清TBARS濃度）均有不同程度降低，且均在術(shù)后第32h兩組差異顯著。在APD組及SAP組中，血清FFA濃度均隨時間呈上升趨勢，但APD組大鼠在術(shù)后24h和32h血清FFA濃度明顯低于SAP大鼠，進(jìn)一步通過脂肪譜分析發(fā)現(xiàn)APD組血清UFA比例明顯低于SAP組，其中以油酸比例(OA)相差幅度最為顯著。最后，通過spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，大鼠腹腔脂肪壞死程度與血清FFA濃度呈正相關(guān)。
　　結(jié)論:1、APD能改善SAP大鼠的病情轉(zhuǎn)

13、歸，主要表現(xiàn)在降低死亡率，緩解腹腔脂肪壞死程度及胰腺病理性損傷，以及降低全身炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激水平;2、SAP大鼠造模后血清及PAAF中FFA濃度呈時間依賴性增高趨勢，血清高濃度FFA與腹腔脂肪壞死程度呈正相關(guān)關(guān)系;3、APD能降低SAP大鼠血清中高濃度的FFA，這可能與APD將含有高濃度FFA的PAAF排出體外，以及緩解脂肪壞死程度有關(guān)。
　　第三部分:游離脂肪酸導(dǎo)致急性胰腺炎重癥化的機制探討
　　目的:觀察腹腔高濃度的F

14、FA對MAP大鼠病情轉(zhuǎn)歸的影響，并進(jìn)一步探討FFA與腹腔脂肪壞死之間的相互作用關(guān)系。
　　方法:將24只Sprague-Dawley大鼠按隨機數(shù)字表法分為MAP組、OA組及陰性對照組，每組分配大鼠8只。三組動物模型制備方法如下，MAP組:采用雨蛙素間斷腹腔內(nèi)注射的方法，使用20μg/kg的劑量，間隔12h注射一次，1次/h，共注射6次。OA組:參照Vijay等所使用的方法，在采用雨蛙素制作MAP大鼠的基礎(chǔ)上，于首次注射雨蛙素后2h

15、進(jìn)行OA腹腔經(jīng)皮注射，OA濃度為1200μmol/L，劑量為8ml。陰性對照組:將OA更替為0.9％的生理鹽水，其余與OA組步驟類似。注射前，OA及生理鹽水均在溫育箱內(nèi)溫育10分鐘。造模后24h處死大鼠，采集胰腺、血液及腹水標(biāo)本并評估腹腔脂肪壞死程度，檢測血清炎癥因子水平包括TNF-α，IL-1β，以及氧化應(yīng)激程度（血清TBARS濃度），同時檢測血清FFA濃度及分析FFA譜，以上檢測方式同第二部分研究。
　　結(jié)果:在MAP組及陰性

16、對照組中，兩組大鼠在實驗觀察的24h內(nèi)全部存活，與此相反，OA組大鼠24h存活率僅為50％，明顯低于MAP組及陰性對照組。與MAP組比較，OA組24h血清TNF-α和IL-1β水平明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;同時，OA組血清TBARS水平亦明顯高于MAP組。更值得注意的是，24h各組腹腔脂肪壞死程度亦存在明顯不同:MAP組及空白對照組大鼠腹腔內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)明顯的脂肪壞死灶，但在OA組大鼠腹壁、腸腔及胰腺周圍可見明顯的、散在的、厚薄不均的白

17、色皂化膜形成。此外，與MAP組及陰性對照組比較，OA組大鼠血清FFA濃度也顯著增高。并且通過分析FFA譜發(fā)現(xiàn)，在OA組大鼠血清中，UFA及OA比例亦明顯上升。
　　結(jié)論:1、腹腔注射OA可以加重MAP大鼠病情，主要表現(xiàn)在加重炎癥反應(yīng)及提高氧化應(yīng)激反應(yīng)水平;2、腹腔注射OA可以誘導(dǎo)MAP大鼠腹腔出現(xiàn)脂肪壞死，從而使得血清脂質(zhì)代謝產(chǎn)物FFA及OA濃度升高。
　　全文結(jié)論：
　　1、APD能明顯改善伴有TG升高的非脂源性SA