神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)對腦梗死大鼠運(yùn)動功能、骨質(zhì)疏松和護(hù)骨素的影響.pdf

1、目的:
　　目前我們國家人口結(jié)構(gòu)顯著變化，正在逐漸步入老齡化社會，加之生活方式和環(huán)境的變化，工作壓力的增大，城市居民缺乏體育鍛煉等各種因素，慢性疾病的發(fā)病率逐年上升，且有向年輕化發(fā)展的趨勢，未來我國腦卒中患者的發(fā)病率將持續(xù)升高。近些年，由于醫(yī)療水平的不斷提高，尤其是溶栓和介入技術(shù)等先進(jìn)治療技術(shù)開展，腦梗死病人的死亡率在逐漸下降，但仍有較高的致殘率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，致殘率高達(dá)70％-80％，給患者、家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。
　　目前

2、臨床上，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，大部分腦梗死患者經(jīng)過積極搶救和治療能夠存活下來，但是遺留腦梗死后遺癥的比例卻相當(dāng)高，例如智力低下、植物狀態(tài)、偏身麻木、視野缺損、失語、失讀、精神癥狀、肢體癱瘓、飲水嗆咳、吞咽困難等，其中腦梗死后肢體偏癱患者的比例很高，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的問題。對于遺留運(yùn)動功能障礙的腦梗死病人，梗死后骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)，是其常見并發(fā)癥之一，這在偏癱側(cè)肢體更易觀察到。
　　遺留有運(yùn)動功能障礙

3、的腦梗死患者，與正常人相比，在行走時(shí)摔倒的機(jī)率較高，并發(fā)骨折的幾率也相應(yīng)升高，這將加大偏癱肢體后續(xù)康復(fù)治療的難度，同時(shí)導(dǎo)致患者的日常生活能力更進(jìn)一步下降。
　　對于腦梗死患者，偏癱肢體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的原因，據(jù)大多數(shù)專家認(rèn)為，是由全身和局部因素兩方面相互作用的結(jié)果，全身因素主要是指腦梗死患者由于鈣、磷代謝障礙及白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、護(hù)骨素分泌減少等作用均可促進(jìn)骨吸收、骨礦物質(zhì)減少，加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生

4、;制動是引起骨質(zhì)疏松癥最主要的局部影響因素，腦梗死患者因長期臥床和運(yùn)動障礙可引起不同程度的骨質(zhì)疏松癥。唐學(xué)陽等認(rèn)為腦梗死后患者發(fā)生骨質(zhì)疏松有三方面原因:首先是患者肢體癱瘓，逐漸長期臥床不起、全身活動減少;其次癱瘓肢體制動，癱瘓肢體活動減少;最后癱瘓肢體的肌張力降低，進(jìn)而導(dǎo)致肢體骨骼失重。研究發(fā)現(xiàn)即使是身體健康的成人，堅(jiān)持臥床1周不起，通過實(shí)驗(yàn)檢測，可以觀察到兩種現(xiàn)象，即是骨形成減少和骨骼吸收增加，前者主要是由成骨細(xì)胞介導(dǎo)，后者由破骨細(xì)胞

5、介導(dǎo)。
　　上述研究表明，腦梗死后肢體骨質(zhì)疏松的最重要原因是制動，由于肢體癱瘓，可能臥床時(shí)間較長，全身活動減少，或者癱瘓肢體的局部運(yùn)動功能障礙，導(dǎo)致患肢活動明顯減少，而運(yùn)動活動的減少使骨骼組織失去了機(jī)械應(yīng)力的刺激，當(dāng)骨骼受到的機(jī)械應(yīng)力刺激減少時(shí)可導(dǎo)致破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼組織容易被吸收，機(jī)體內(nèi)骨量明顯減少，最終引起不同程度的骨質(zhì)疏松癥，這種由肢體偏癱導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥，也稱為廢用性骨質(zhì)疏松癥。
　　因此，在臨床工作中

6、，對于腦梗死患者，早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)癱瘓肢體骨質(zhì)疏松，同時(shí)給予積極有效治療，對于防止各種并發(fā)癥，尤其是骨折的發(fā)生具有重要意義。
　　骨密度（bone mineral density，BMD）和骨代謝的生化標(biāo)志物(biochemicalmarkers of bone metabolism)是反應(yīng)骨質(zhì)疏松程度的兩個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)也是診斷骨質(zhì)疏松的主要依據(jù)。目前骨密度的測定，人們普遍采用dual energy X-rayabsorptiom

7、etry, DEXA，又稱為雙能X線吸收測量法，這種測量方法被世界衛(wèi)生組織(WHO)公認(rèn)為是確診骨質(zhì)疏松癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。骨密度值還可以用來判斷骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)大小及作為評價(jià)治療骨質(zhì)疏松癥藥物療效的指標(biāo)。對臨床醫(yī)師來說，它是一種常規(guī)的OP的檢查方法，也是OP患者診斷和治療過程中需密切參考的指標(biāo)之一。
　　骨代謝生化標(biāo)志物，根據(jù)在骨骼組織中的不同作用，分為反應(yīng)骨骼吸收的骨吸收生化標(biāo)志物和反應(yīng)骨骼形成的骨形成生化標(biāo)志

8、物兩種。新骨的形成和舊骨的吸收、破壞，在人體骨骼系統(tǒng)中，是連續(xù)不斷進(jìn)行著的動態(tài)過程，骨骼組織不斷適應(yīng)變化的應(yīng)力和牽拉力的過程，也是骨骼持續(xù)被改造的過程，而后者又造成了骨骼組織的周期性重建，骨骼組織的這種周期性重建對于修復(fù)缺損的骨骼組織具有重要作用。機(jī)體內(nèi)骨吸收、骨形成的平衡一旦被破壞，就會逐漸發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，此時(shí)，成骨和破骨細(xì)胞的活性變化引起骨骼重建失平衡，可伴隨產(chǎn)生骨代謝指標(biāo)的變化，因此，對于OP的診斷及療效觀察來說，檢測這些骨代謝

9、生化指標(biāo)具有重要的參考意義。
　　最新研究顯示，盡管破骨細(xì)胞受多種細(xì)胞因子和激素調(diào)節(jié)，但它們最終作用的效應(yīng)因子卻是護(hù)骨素(osteoprotegerin，OPG)系統(tǒng)，經(jīng)基因測序分析，發(fā)現(xiàn)它屬于腫瘤壞死因子受體家族，是這個(gè)家族中發(fā)現(xiàn)較晚的成員之一，OPG又被稱為骨保護(hù)蛋白，1997年，在對大鼠小腸cDNA分析測序時(shí)Simonet等首次發(fā)現(xiàn)OPG，它是含有401個(gè)氨基酸殘基的蛋白質(zhì)，由于其能提高松質(zhì)骨的骨量，被人們命名為OPG。其后

10、，其他研究人員在不同的細(xì)胞系中，發(fā)現(xiàn)了濾泡樹突狀細(xì)胞受體-1和腫瘤壞死因子受體樣分子-1(TNFR-1)，它們與1998年Yasuda等人發(fā)現(xiàn)的破骨細(xì)胞生成抑制因子(OCIF)，經(jīng)最終的氨基酸分析和基因測序，證實(shí)它們屬于同一種蛋白質(zhì)分子，由相同基因的編碼。為方便人們研究，在2000年，美國骨礦研究協(xié)會(ASBMR)將這類分子統(tǒng)一命名為OPG。
　　OPG mRNA在人體組織和細(xì)胞系表達(dá)廣泛，尤其是在骨骼、甲狀腺、顱腦、胃腸道組織、

11、肺臟、心臟、腎臟、肝臟等部位表達(dá)最高，其在人類的乳腺上皮細(xì)胞系和泌乳細(xì)胞系也有不同程度的表達(dá)，多種細(xì)胞因子和鈣調(diào)節(jié)激素參與了OPG表達(dá)的調(diào)節(jié)。
　　OPG與RANK(又稱為NF-κ B受體活化因子，receptor activator of nuclearfactorκ B)和RANKL(又稱為NF-κ B受體活化因子配體receptor activator ofnuclear factorκ B ligand，RANKL)的主要

12、生理作用是調(diào)節(jié)骨骼組織中破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞的活性，加速或延緩上述細(xì)胞的活化、分化過程，他們的生化作用主要是維持骨骼的吸收和形成在一個(gè)動態(tài)平衡的過程。
　　發(fā)現(xiàn)OPG后，研究人員很快證實(shí)其生物學(xué)活性主要是抑制破骨細(xì)胞分化，通過抑制破骨細(xì)胞分化，導(dǎo)致其破骨活性降低，小梁骨含量增加，改善骨密度，延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。研究還發(fā)現(xiàn)，敲除護(hù)骨素基因后的鼠（OPG（-/-）），它的皮質(zhì)骨和小梁骨骨量明顯減少，最后出現(xiàn)OP;而OPG基因表

13、達(dá)陽性的鼠(OPG(+/+))，骨組織表現(xiàn)為皮質(zhì)骨和小梁骨骨量明顯增加，骨骼變得硬化。上述實(shí)驗(yàn)證明了OPG發(fā)揮生物學(xué)活性，主要是通過作用于破骨細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的，顯而易見，這種生物學(xué)作用對于骨密度的調(diào)節(jié)具有重要作用。
　　研究還發(fā)現(xiàn)， OPG與各種骨質(zhì)疏松之間存在著密切聯(lián)系，包括老年性、藥物性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，它的缺乏是導(dǎo)致上述骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要原因。
　　目前臨床上骨質(zhì)疏松的治療，藥物治療主要是補(bǔ)充鈣劑及促進(jìn)鈣吸收的維生素D等藥

14、物，高壓氧治療也是近年來應(yīng)用較多的一種方法，但上述方法治療效果有限，且有不同程度副作用，物理療法治療骨質(zhì)疏松癥是近些年發(fā)展較快，也逐漸趨于成熟的一種方法。腦梗死患者，偏癱肢體給予積極的物理康復(fù)治療，通過被動肢體活動對骨骼的影響及各種細(xì)胞因子和激素的對骨骼代謝生化標(biāo)志物的調(diào)整，改善偏癱肢體骨質(zhì)疏松癥。
　　神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)（neuromuscular facilitation technique， NFT）是針對神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動功能障礙所

15、采用的一種重要的治療技術(shù)，它由許多具體的康復(fù)技術(shù)組成，例如促進(jìn)抑制和促進(jìn)易化技術(shù)等。NFT的理論基礎(chǔ)是生理學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)及神經(jīng)發(fā)育學(xué)，采用作業(yè)療法和運(yùn)動療法及其它治療手段，刺激運(yùn)動和感覺神經(jīng)，興奮運(yùn)動神經(jīng)元，進(jìn)而收縮軟弱無力的骨骼肌，減輕肌肉痙攣程度（由于脊髓反射亢進(jìn)所導(dǎo)致的肌痙攣），使肌肉活動變得可控制及具有協(xié)調(diào)性，進(jìn)而達(dá)到運(yùn)動神經(jīng)功能重組的作用。
　　本實(shí)驗(yàn)將對腦梗死大鼠在藥物治療基礎(chǔ)上，給予神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)作為研究重點(diǎn)，觀察

16、神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)對腦梗死大鼠運(yùn)動功能、偏癱上肢骨質(zhì)疏松、護(hù)骨素水平的作用，并探討通過神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)治療腦梗死后偏癱肢體骨質(zhì)疏松的可行性，為臨床上骨質(zhì)疏松的治療找到一種新的治療方法。
　　方法：
　　隨機(jī)選擇10只老年雌性大鼠(Wistar)，作為假手術(shù)組，其余老鼠采用線栓法制作大腦中動脈閉塞模型(MCAO)，并將神經(jīng)功能評分為1-3分的30只大鼠(Wistar)作為腦梗死模型組，隨機(jī)再分為對照組、常規(guī)治療組、常規(guī)治療+NFT治

17、療組。
　　在造模半月、1月、2月、3月時(shí)，對每組大鼠進(jìn)行走平衡木(beam walkingtest，BWT)實(shí)驗(yàn)觀察大鼠偏癱肢體運(yùn)動功能恢復(fù)情況，通過測定偏癱上肢近端骨密度(BMD)觀察骨質(zhì)疏松情況，同時(shí)觀察了護(hù)骨素(osteoproteger in，OPG)水平的變化。
　　結(jié)果：
　　造模半月起兩治療組大鼠癱瘓肢體的BWT評分明顯高于對照組(P＜0.05)，造模1月起常規(guī)治療+NFT組BWT評分明顯高于常規(guī)治療組

18、(P＜0.05)。造模第2月起，兩治療組骨密度明顯高于對照組(P＜0.05);造模第3月時(shí)，常規(guī)治療+NFT明顯高于常規(guī)治療組(P＜0.05)。造模半月起，各大腦中動脈閉塞模型組大鼠血清OPG水平較假手術(shù)組明顯增高(P＜0.05)，造模第2月時(shí)，兩治療組OPG水平明顯高于對照組(P＜0.05);造模第3月時(shí)，常規(guī)治療+NFT組血清OPG水平明顯高于常規(guī)治療組（均P＜0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)能夠改善大腦