解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、跟骨骨折是常見的跗骨骨折，其中大約75％的成人跟骨骨折是涉及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折。隨著對跟骨骨折損傷認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療目的已經(jīng)由19世紀(jì)和20世紀(jì)防止發(fā)生致命性的感染，發(fā)展為最大程度的恢復(fù)患足的功能，同時(shí)減少跟骨疼痛、側(cè)方撞擊綜合征和距下關(guān)節(jié)炎等長期并發(fā)癥。盡管有關(guān)跟骨骨折的最佳治療策略依然存在爭議，但隨著新的手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用、術(shù)中高質(zhì)量的影像學(xué)方法的運(yùn)用以及采取有效的術(shù)前軟組織處理辦法，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行手術(shù)治療逐漸得到大多數(shù)學(xué)者的

2、認(rèn)可，并在過去的20年中得到了極大的發(fā)展。最近，大量臨床研究表明，手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折能夠獲得比保守治療更好的功能結(jié)果并降低距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。
　　跟骨骨折手術(shù)治療可以通過外側(cè)擴(kuò)展切口、內(nèi)側(cè)切口、有限切口和經(jīng)皮技術(shù)等顯露和復(fù)位骨折。目前最常用的是外側(cè)擴(kuò)展的L形切口進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，此入路的優(yōu)點(diǎn)是能夠直觀顯露距下關(guān)節(jié)，便于復(fù)位骨折片，同時(shí)側(cè)方鋼板和螺釘固定能夠提供足夠的強(qiáng)度。但是，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行手術(shù)治療的目的除了重建距下關(guān)節(jié)

3、面、恢復(fù)跟骨的寬度和后足的力線、應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)固定以維持復(fù)位之外，還應(yīng)當(dāng)考慮治療措施是否能夠減少傷口并發(fā)癥，尤其是傷口愈合并發(fā)癥。而采用外側(cè)擴(kuò)展的L形切口進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，需要進(jìn)行外側(cè)壁廣泛切開，剝離軟組織范圍較大，手術(shù)時(shí)間較長，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，為減少在跟骨骨折治療中的軟組織相關(guān)并發(fā)癥，并提高骨折治療的臨床效果，各種閉合復(fù)位和微創(chuàng)治療的手術(shù)方法以及不同設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器械被用于治療跟骨骨折。
　　跟骨骨折分類系統(tǒng)為臨床提

4、供重要指導(dǎo)作用的關(guān)鍵在于該分類系統(tǒng)能否提供患者的預(yù)后信息、是否具有觀察者之間的可靠性和觀察者自身的可重復(fù)性。目前，涉及治療決策制定和治療效果評價(jià)的跟骨骨折分類系統(tǒng)仍不完善，成為跟骨骨折治療爭論的重點(diǎn)。既往臨床醫(yī)師主要根據(jù)X線平片進(jìn)行骨折分類，近年來，隨著CT影像技術(shù)的不斷應(yīng)用，根據(jù)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的要素進(jìn)行分類的觀點(diǎn)逐漸被認(rèn)可并接受。但是，由于X線分型不能準(zhǔn)確反映關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況，而CT掃描分型不能獲得跟骨整體的損傷情況。因此，張英澤教授根

5、據(jù)跟骨嚴(yán)重粉碎骨折時(shí)，周圍軟組織完整但手術(shù)困難、不能解剖復(fù)位和預(yù)后差等臨床特點(diǎn)，將跟骨嚴(yán)重粉碎骨折定義為跟骨骨性毀損傷，提出了跟骨骨性毀損傷的概念。
　　我院提出的解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療技術(shù)，利用小切口、經(jīng)皮撬撥復(fù)位以減少傷口愈合并發(fā)癥。同時(shí)，采用加壓螺栓代替拉力螺釘，以彌補(bǔ)螺釘不能有效復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁進(jìn)而跟骨寬度恢復(fù)差的不足。本研究旨在分析比較解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療技術(shù)與傳統(tǒng)應(yīng)用解剖鋼板和螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)固定跟骨關(guān)節(jié)

6、內(nèi)骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性，回顧性研究解剖鋼板和加壓螺栓與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效，首次提出跟骨骨性毀損傷的概念及此類損傷經(jīng)解剖鋼板和加壓螺栓治療的臨床效果。
　　第一部分解剖鋼板和加壓螺栓與傳統(tǒng)解剖鋼板和螺釘固定跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的生物力學(xué)比較
　　目的：在尸體標(biāo)本上制作跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型(SanderⅢ型)，比較應(yīng)用解剖鋼板和加壓螺栓固定與傳統(tǒng)解剖鋼板和螺釘固定跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

7、　　方法：新鮮冷凍下肢尸體融解后，使用擺鋸在跟骨內(nèi)側(cè)載距突下1.5cm和2.5cm向距下關(guān)節(jié)縱行截骨，然后通過跟骨結(jié)節(jié)和跟骨后關(guān)節(jié)面中間冠狀位截骨，制作可復(fù)制的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型(SandersⅢ型)。隨機(jī)應(yīng)用解剖鋼板和加壓螺栓固定或傳統(tǒng)解剖鋼板和螺釘固定跟骨骨折模型。固定完成后，通過X線攝片分別對骨折復(fù)位情況進(jìn)行評估。每一個(gè)跟骨骨折模型分別通過距骨先后加載20-200N和20-700N的軸向載荷，兩次加載的軸向載荷均循環(huán)1000個(gè)循環(huán)

8、，頻率為1赫茲，分別代表肢體部分負(fù)重和完全負(fù)重情況下跟骨所承受的壓力，然后對樣本加壓至骨折固定失敗。記錄生物力學(xué)機(jī)上的數(shù)據(jù)并通過配對符號(hào)秩和檢驗(yàn)來檢驗(yàn)結(jié)果的差異。
　　結(jié)果：在20-200N的循環(huán)實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)傳統(tǒng)解剖鋼板和螺釘固定技術(shù)和解剖鋼板和加壓螺栓固定技術(shù)固定后，兩組樣本在軸向循環(huán)載荷下的骨折位移未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.06)，而解剖鋼板和加壓螺栓固定的骨折模型在20-700N的循環(huán)載荷中發(fā)生的不可逆形變比傳統(tǒng)解剖鋼板和

9、螺釘?shù)母?P=0.008)。兩組固定結(jié)構(gòu)能承受的使骨折固定失敗的最大載荷明顯不同(P=0.008)：解剖鋼板和加壓螺栓組為3839.6±152.4 N，解剖鋼板和螺釘組為3087.3±58.9N，而在最終載荷下兩種固定結(jié)構(gòu)的骨折最終位移沒有顯著差別(P=0.767)。
　　結(jié)論：在軸向循環(huán)載荷下，解剖鋼板和加壓螺栓固定技術(shù)能夠提供比傳統(tǒng)鋼板和螺釘固定技術(shù)更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。本研究從生物力學(xué)角度支持了解剖鋼板和加壓螺栓固定治療跟

10、骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床實(shí)用性。
　　第二部分解剖鋼板和加壓螺栓與傳統(tǒng)解剖鋼板和螺釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效比較
　　目的：隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和術(shù)中影像學(xué)的成功運(yùn)用，手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已經(jīng)逐漸為大家所接受。本文的研究目的是通過與傳統(tǒng)的經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)L切口AO解剖鋼板和螺釘固定結(jié)果的比較，分析我院應(yīng)用小切口微創(chuàng)解剖鋼板和加壓螺栓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果。
　　方法：對我院自2007年1月至2010年4月收治的106例(

11、118足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的資料進(jìn)行回顧性分析。其中男83例，女23例，年齡18-68歲，平均年齡44.57歲。左側(cè)41例，右側(cè)53例，雙側(cè)12例。根據(jù)sanders分型，Ⅱ型77例，Ⅲ型38例，Ⅳ型3例。其中，64例患者(71足)經(jīng)小切口微創(chuàng)解剖鋼板和加壓螺栓治療(加壓螺栓組)，42例患者(47足)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的外側(cè)L形切口AO解剖鋼板和螺釘治療(傳統(tǒng)AO組)，傷后入院至手術(shù)時(shí)間1-16天，平均5.4天。收集并分析兩組患者的年齡、性別、骨

12、折的損傷原因、基礎(chǔ)疾病情況、合并損傷、Sanders骨折分型、住院時(shí)間等情況。比較兩組患者的圍手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、內(nèi)固定情況、骨折愈合情況、Bohler角恢復(fù)程度。通過美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評分來評估患者的疼痛及功能情況。如果患者需進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合和早期植入物移除則進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)干預(yù)和處理。所有的患者常規(guī)隨訪1年后進(jìn)行固定物移除。
　　結(jié)果：106例患者術(shù)后獲12-50個(gè)月(平均26個(gè)月)隨訪。兩組患者的年齡、

13、性別、損傷原因、Sanders骨折分型、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間等臨床基本特征比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。加壓螺栓組與傳統(tǒng)AO組圍手術(shù)期時(shí)間分別為5.62±2.7天和5.20±3.11天，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但加壓螺栓組固定的手術(shù)時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)AO組，分別為84±21分鐘和104±25分鐘，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)AO組和加壓螺栓組術(shù)后B(o)thler角均明顯改善恢復(fù)，兩組術(shù)后平均B(o)hler角分別恢復(fù)為28.1±7.8度和26.6±5.6度

14、，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪，所有骨折均愈合，加壓螺栓組患者平均術(shù)后4.66周早期部分負(fù)重，而傳統(tǒng)AO組患者平均部分負(fù)重時(shí)間為術(shù)后9.60周，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加壓螺栓組7例患者發(fā)生術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為7/71(9.86％)，但未發(fā)生深部感染。傳統(tǒng)AO組12例患者發(fā)生軟組織并發(fā)癥，其中2例發(fā)展為深部感染，1例傷口皮緣壞死較重，由于并發(fā)癥不得不將內(nèi)固定物移除，但沒有骨髓炎的表現(xiàn)。加壓螺栓組9例患者存在距下關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)，

15、其中6例患者存在輕度疼痛，2例患者存在中度疼痛，而1例患者雖疼痛嚴(yán)重但拒絕進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合治療。傳統(tǒng)AO組7例患者存在距下關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)，其中3例患者存在輕度疼痛，2例伴有中度疼痛，2例有嚴(yán)重疼痛而進(jìn)行了距下關(guān)節(jié)融合治療。經(jīng)美國足踝矯形協(xié)會(huì)AOFAS評分，加壓螺栓組和傳統(tǒng)AO組AOFAS平均評分分別為85.75±9.36分和84.29±9.51分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：解剖鋼板和加壓螺栓小切口微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折能夠

16、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有助于患者早期負(fù)重活動(dòng)，能夠獲得良好的治療效果。解剖鋼板和加壓螺栓固定技術(shù)是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的不錯(cuò)選擇。
　　第三部分跟骨骨性毀損傷概念的提出及經(jīng)微創(chuàng)解剖鋼板和加壓螺栓固定治療
　　目的：提出跟骨骨性毀損傷的概念，觀察應(yīng)用解剖鋼板及加壓螺栓微創(chuàng)固定并結(jié)合早期功能鍛煉治療跟骨骨性毀損傷的臨床效果。
　　方法：對2004年4月至2006年10月收治的12例單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重粉碎骨折的患者進(jìn)

17、行回顧性分析，所有患者均在軟組織腫脹消退后，利用經(jīng)皮撬撥復(fù)位及側(cè)方擠壓、采取小切口微創(chuàng)入路，解剖鋼板及加壓螺栓進(jìn)行加壓內(nèi)固定治療。術(shù)后48小時(shí)即進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，4周逐漸負(fù)重活動(dòng)以磨造距下關(guān)節(jié)面。利用美國足踝矯形外科AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況。
　　結(jié)果：12例患者中，男10例，女2例，年齡24-56歲，平均年齡39歲。所有患者根據(jù)Sander分型均為Ⅳ型?；颊邠p傷后平均7.6天(6-11天)進(jìn)行手術(shù)，平均時(shí)

18、間78分鐘(56-93分鐘)。術(shù)后，X線檢查顯示跟骨的高度、長度、寬度及跟骨的外形和后足的力線軸基本得到恢復(fù)，B(o)hler角恢復(fù)至24.5±3.7度。其中，7例復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位小于3mm，其余5例移位大于3mm。另外，12例患者中僅1例發(fā)生傷口淺表感染。同時(shí)，術(shù)后所有患者均獲得隨訪，平均隨訪76個(gè)月(66-87個(gè)月)。隨訪的結(jié)果顯示：經(jīng)2公里徒步行走后，2例存在輕度疼痛，1例存在中度疼痛，但所有患者均沒有行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)要求。經(jīng)美國