跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)和臨床研究.pdf

1、本文從以下幾部分進(jìn)行了論述。
　　第一部分 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)治療的尸體解剖及影像學(xué)研究
　　目的：通過(guò)尸體解剖及影像學(xué)研究,明確足外側(cè)、跗骨竇及跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn),為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)治療提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　方法：取8具尸體標(biāo)本,定義X點(diǎn)是外踝尖,以X點(diǎn)為中心確定3條參考線,分別為外踝尖至跟腱后緣的連線(XA線)、外踝尖至足底的垂線(XB線)、外踝尖至第五跖骨基底部的連線(XC線)。解剖后探及腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)、跟

2、外側(cè)血管,標(biāo)記3條參考線與上述結(jié)構(gòu)的交點(diǎn),測(cè)量交點(diǎn)與外踝尖的距離。觀察各血管之間的吻合情況。然后對(duì)標(biāo)本進(jìn)一步解剖,觀察跗骨竇的解剖學(xué)特征。另取15名Sanders II型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,拍攝雙側(cè)跟骨側(cè)、軸位片,測(cè)量攝片中跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(B?hler角)、跟骨交叉角(Gissane角)、后關(guān)節(jié)面傾斜角,并對(duì)測(cè)得參數(shù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：腓骨短肌腱與XA、XB、XC線相交,交點(diǎn)至X點(diǎn)的距離分別為:2.9

3、0±1.16mm、6.09±1.63mm、47.42±12.64mm、腓骨長(zhǎng)肌腱與XA、XB線相交,位于XC下方,交點(diǎn)至X點(diǎn)的距離分別為7.07±2.15mm和10.40±3.04mm;腓腸神經(jīng)與XA、XB和XC線相交,交點(diǎn)至X點(diǎn)的距離分別為:17.22±6.48mm,17.40±3.77mm和44.48±8.81mm;跟外側(cè)血管與XA、XB與XC線相交,交點(diǎn)至X點(diǎn)的距離分別為19.14±6.51mm、24.75±5.95mm和33.9

4、9±7.27mm。跟骨外側(cè)主要血管及其分支血管之間存在相互吻合,血管網(wǎng)豐富。跗骨竇由前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)斜向走形,前方為距下關(guān)節(jié)的前、中關(guān)節(jié)面,后方為后關(guān)節(jié)面。其內(nèi)有足背動(dòng)脈發(fā)出的跗骨竇動(dòng)脈及靜脈伴行。腓腸神經(jīng)發(fā)出分支分布于跗骨竇。15例雙側(cè)跟骨側(cè)軸位片中測(cè)得的跟骨高度平均分別為47.34±6.91mm和38.33±7.43mm(t=9.47,P<0.0001)、寬度為32.62±4.52mm和41.72±4.69mm(t=8.07,P<0.

5、0001)、長(zhǎng)度為73.67±9.18mm和72.34±9.92mm(t=1.83,P=0.1893)、Bhler角為33.53°±4.87°和8.87°±7.57°(t=22.46,P<0.0001)、Gissane角為122.87°±14.65°和112.87°±17.45°(t=1.77, P=0.1976)、后關(guān)節(jié)面傾斜角為64.33°±8.25°和32.60°±17.46°(t=10.43,P<0.0001)。
　　結(jié)論

6、：足外側(cè)皮瓣內(nèi)存在廣泛的血管網(wǎng),跗骨竇外側(cè)區(qū)域軟組織也存在多條血管吻合,跗骨竇切口對(duì)血供破壞影響小,是安全的手術(shù)入路。跟骨側(cè)軸位攝片仍是臨床評(píng)估跟骨骨折的主要影像學(xué)方法;跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的基本解剖特征為其高度、寬度的丟失,為臨床治療提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　第二部分 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)治療的生物力學(xué)對(duì)照研究及三維有限元分析
　　目的：通過(guò)生物力學(xué)對(duì)照研究,明確關(guān)節(jié)面下排釘結(jié)合縱向螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

7、r>　　方法：取15例成人跟骨尸體標(biāo)本,制備Sanders II型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型后,隨機(jī)分成3組。其中傳統(tǒng)固定組(A組)采用3.5mm傳統(tǒng)跟骨鎖定鋼板固定、微創(chuàng)螺釘固定組(B組)采用4枚4.0/6.5mm空心螺釘固定,微創(chuàng)鋼板結(jié)合螺釘固定組(C組)采用3.5mm微型解剖型跟骨鎖定鋼板結(jié)合兩枚4.0/6.5mm縱向螺釘固定。分別進(jìn)行循環(huán)負(fù)載測(cè)試及固定失效負(fù)載測(cè)試,記錄兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的最大位移值及固定失效時(shí)負(fù)載值,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。建立

8、跟骨骨折的三維有限元模型,并對(duì)兩種微創(chuàng)固定方式進(jìn)行三維有限元分析。
　　結(jié)果：循環(huán)負(fù)載測(cè)試時(shí),三組固定方式所測(cè)出的骨塊最大移位值分別是A組為3.60±0.14mm、B組5.63±0.37mm和C組3.55±0.18mm,其中A組和C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而均與B組有明顯差異(P<0.05)。固定失效時(shí)的負(fù)載三組分別是:A組為1876.00±162.66N、B組為1140.20±84.85N和C組1811.80±14

9、1.09N,其中,A組與C組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但都與B組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),最大移位值平均為 A組8.17±0.78mm、B組8.31±0.97mm和 C組8.23±0.66mm,其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。建立跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折三維有限元模型后,在800N的垂直應(yīng)力下,螺釘固定的骨塊最大移位值平均為5.10±0.60mm(4.13mm-6.00mm),微創(chuàng)鋼板固定組骨塊的最大移位值平均為4.25±

10、0.45mm(3.75mm-5.12mm)。其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.19,P=0.0065<0.05)。
　　結(jié)論：采用微型鋼板關(guān)節(jié)面下排釘結(jié)合縱向螺釘?shù)墓潭ㄐЧ吧锪W(xué)穩(wěn)定性與傳統(tǒng)鎖定鋼板相比無(wú)明顯差異,但較之傳統(tǒng)螺釘微創(chuàng)固定效果更佳,是穩(wěn)定、堅(jiān)強(qiáng)的固定方式。
　　第三部分 跗骨竇切口微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折
　　目的：總結(jié)和評(píng)價(jià)采用跗骨竇切口切開(kāi)復(fù)位鎖定板內(nèi)固定微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的技術(shù)及臨床效果

11、。
　　方法：自2011年2月至2012年2月共微創(chuàng)治療16例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,術(shù)前常規(guī)攝片、CT掃描確定骨折類(lèi)型和關(guān)節(jié)面受累情況。于傷后平均4d(3-6d)行經(jīng)跗骨竇有限切口切開(kāi)復(fù)位結(jié)合鎖定板及經(jīng)皮螺釘固定。術(shù)后患者定期復(fù)查X線片,測(cè)量 B?hler角和Gissane角,并采用直觀模擬量表(VAS)、美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)及簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)綜合評(píng)估最終治療效果,同時(shí)記錄相關(guān)并發(fā)癥情況

12、。
　　結(jié)果：13例患者最終獲得至少1年的術(shù)后隨訪,平均為18個(gè)月(12-24個(gè)月)。所有患者術(shù)后均無(wú)切口感染、邊緣和皮瓣壞死及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。X線攝片確定平均術(shù)后10周骨折端愈合(8-12周),Bhler角從術(shù)前平均13.4°±3.4°(8°-19°)改善至術(shù)后平均26.5°±4.5°(21°-38°),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.781,P<0.001),Gissane角從術(shù)前平均88.1°±7.6°(77°-100°)

13、改善至術(shù)后平均116.2°±7.5°(100°-124°),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.934,P<0.001)。術(shù)后末次隨訪平均VAS評(píng)分為(1.5±1.7)分(0~6分),平均AOFAS踝與后足評(píng)分為(84.2±5.9)分(74~95分),平均SF-36評(píng)分為(79.5±8.1)分(64~95分)。隨訪期間未見(jiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。
　　結(jié)論：采用跗骨竇有限切口切開(kāi)復(fù)位鎖定板微創(chuàng)內(nèi)固定治療相對(duì)簡(jiǎn)單的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,在獲得關(guān)節(jié)面直接

14、復(fù)位及穩(wěn)定固定的同時(shí),還可避免和減少軟組織并發(fā)癥,是一種安全可靠的治療技術(shù)。
　　第四部分 微創(chuàng)與傳統(tǒng)術(shù)式治療Sanders II型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析
　　目的:比較和評(píng)估經(jīng)跗骨竇切口與傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定兩種方法治療Sanders II型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。
　　方法;自2011年2月至2012年2月,經(jīng)篩選共30名患者納入研究,入選患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組及切開(kāi)組。待軟組織腫脹消退后,微創(chuàng)組采用經(jīng)跗骨竇

15、間隙入路的有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,而切開(kāi)組則采用經(jīng)傳統(tǒng)的“L”形外側(cè)擴(kuò)大切口行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、引流量。術(shù)后常規(guī)定期隨訪,拍攝 X線片明確骨折愈合情況,測(cè)量 B?hler角和Gissane角,記錄相關(guān)并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用直觀模擬量表(VAS)、美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)及簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)綜合評(píng)估最

16、終治療效果。
　　結(jié)果：兩組手術(shù)等待時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)組術(shù)后引流量要明顯少于切開(kāi)組(t=9.792,P<0.001)。切開(kāi)組中有2例早期并發(fā)癥,表現(xiàn)為皮膚切緣表皮壞死,而微創(chuàng)組未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似早期并發(fā)癥。影像學(xué)檢查證實(shí)兩組病例在術(shù)后3月時(shí)骨折均已愈合,所有患者均未見(jiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)和脫出。兩組術(shù)后Bhler角及Gissane角改善度數(shù)無(wú)明顯差異。末次隨訪時(shí),兩組患者的平均 AOFAS、VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但SF-

17、36評(píng)分微創(chuàng)組要優(yōu)于切開(kāi)組(t=2.049,P=0.047)。微創(chuàng)組中4例患者出現(xiàn)不同程度距下關(guān)節(jié)僵硬,而切開(kāi)組15例患者均出現(xiàn)不同程度距下關(guān)節(jié)僵硬,其中6例嚴(yán)重影響距下關(guān)節(jié)活動(dòng)。另有1例于術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴持續(xù)性疼痛,經(jīng)口服非甾體類(lèi)消炎止痛藥物后癥狀緩解。
　　結(jié)論：對(duì)于Sanders II型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,兩種方法獲得的近期療效無(wú)明顯差異。但采用有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥率低,距下關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,是一