跟骨關節(jié)內骨折微創(chuàng)治療的基礎和臨床研究.pdf

1、本文從以下幾部分進行了論述。
　　第一部分 跟骨關節(jié)內骨折微創(chuàng)治療的尸體解剖及影像學研究
　　目的：通過尸體解剖及影像學研究,明確足外側、跗骨竇及跟骨的解剖學特點,為跟骨關節(jié)內骨折的微創(chuàng)治療提供解剖學依據。
　　方法：取8具尸體標本,定義X點是外踝尖,以X點為中心確定3條參考線,分別為外踝尖至跟腱后緣的連線(XA線)、外踝尖至足底的垂線(XB線)、外踝尖至第五跖骨基底部的連線(XC線)。解剖后探及腓骨肌腱、腓腸神經、跟

2、外側血管,標記3條參考線與上述結構的交點,測量交點與外踝尖的距離。觀察各血管之間的吻合情況。然后對標本進一步解剖,觀察跗骨竇的解剖學特征。另取15名Sanders II型跟骨關節(jié)內骨折患者,拍攝雙側跟骨側、軸位片,測量攝片中跟骨的高度、寬度、長度、跟骨結節(jié)關節(jié)角(B?hler角)、跟骨交叉角(Gissane角)、后關節(jié)面傾斜角,并對測得參數作統(tǒng)計學分析。
　　結果：腓骨短肌腱與XA、XB、XC線相交,交點至X點的距離分別為:2.9

3、0±1.16mm、6.09±1.63mm、47.42±12.64mm、腓骨長肌腱與XA、XB線相交,位于XC下方,交點至X點的距離分別為7.07±2.15mm和10.40±3.04mm;腓腸神經與XA、XB和XC線相交,交點至X點的距離分別為:17.22±6.48mm,17.40±3.77mm和44.48±8.81mm;跟外側血管與XA、XB與XC線相交,交點至X點的距離分別為19.14±6.51mm、24.75±5.95mm和33.9

4、9±7.27mm。跟骨外側主要血管及其分支血管之間存在相互吻合,血管網豐富。跗骨竇由前外側向后內側斜向走形,前方為距下關節(jié)的前、中關節(jié)面,后方為后關節(jié)面。其內有足背動脈發(fā)出的跗骨竇動脈及靜脈伴行。腓腸神經發(fā)出分支分布于跗骨竇。15例雙側跟骨側軸位片中測得的跟骨高度平均分別為47.34±6.91mm和38.33±7.43mm(t=9.47,P<0.0001)、寬度為32.62±4.52mm和41.72±4.69mm(t=8.07,P<0.

5、0001)、長度為73.67±9.18mm和72.34±9.92mm(t=1.83,P=0.1893)、Bhler角為33.53°±4.87°和8.87°±7.57°(t=22.46,P<0.0001)、Gissane角為122.87°±14.65°和112.87°±17.45°(t=1.77, P=0.1976)、后關節(jié)面傾斜角為64.33°±8.25°和32.60°±17.46°(t=10.43,P<0.0001)。
　　結論

6、：足外側皮瓣內存在廣泛的血管網,跗骨竇外側區(qū)域軟組織也存在多條血管吻合,跗骨竇切口對血供破壞影響小,是安全的手術入路。跟骨側軸位攝片仍是臨床評估跟骨骨折的主要影像學方法;跟骨關節(jié)內骨折的基本解剖特征為其高度、寬度的丟失,為臨床治療提供了解剖學基礎。
　　第二部分 跟骨關節(jié)內骨折微創(chuàng)治療的生物力學對照研究及三維有限元分析
　　目的：通過生物力學對照研究,明確關節(jié)面下排釘結合縱向螺釘內固定治療跟骨關節(jié)內骨折的生物力學穩(wěn)定性。

7、r>　　方法：取15例成人跟骨尸體標本,制備Sanders II型跟骨關節(jié)內骨折模型后,隨機分成3組。其中傳統(tǒng)固定組(A組)采用3.5mm傳統(tǒng)跟骨鎖定鋼板固定、微創(chuàng)螺釘固定組(B組)采用4枚4.0/6.5mm空心螺釘固定,微創(chuàng)鋼板結合螺釘固定組(C組)采用3.5mm微型解剖型跟骨鎖定鋼板結合兩枚4.0/6.5mm縱向螺釘固定。分別進行循環(huán)負載測試及固定失效負載測試,記錄兩項實驗的最大位移值及固定失效時負載值,并對結果進行統(tǒng)計學分析。建立

8、跟骨骨折的三維有限元模型,并對兩種微創(chuàng)固定方式進行三維有限元分析。
　　結果：循環(huán)負載測試時,三組固定方式所測出的骨塊最大移位值分別是A組為3.60±0.14mm、B組5.63±0.37mm和C組3.55±0.18mm,其中A組和C組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而均與B組有明顯差異(P<0.05)。固定失效時的負載三組分別是:A組為1876.00±162.66N、B組為1140.20±84.85N和C組1811.80±14

9、1.09N,其中,A組與C組之間無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05),但都與B組有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05),最大移位值平均為 A組8.17±0.78mm、B組8.31±0.97mm和 C組8.23±0.66mm,其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。建立跟骨關節(jié)內骨折三維有限元模型后,在800N的垂直應力下,螺釘固定的骨塊最大移位值平均為5.10±0.60mm(4.13mm-6.00mm),微創(chuàng)鋼板固定組骨塊的最大移位值平均為4.25±

10、0.45mm(3.75mm-5.12mm)。其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.19,P=0.0065<0.05)。
　　結論：采用微型鋼板關節(jié)面下排釘結合縱向螺釘的固定效果及生物力學穩(wěn)定性與傳統(tǒng)鎖定鋼板相比無明顯差異,但較之傳統(tǒng)螺釘微創(chuàng)固定效果更佳,是穩(wěn)定、堅強的固定方式。
　　第三部分 跗骨竇切口微創(chuàng)鎖定板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折
　　目的：總結和評價采用跗骨竇切口切開復位鎖定板內固定微創(chuàng)治療跟骨關節(jié)內骨折的技術及臨床效果

11、。
　　方法：自2011年2月至2012年2月共微創(chuàng)治療16例跟骨關節(jié)內骨折患者,術前常規(guī)攝片、CT掃描確定骨折類型和關節(jié)面受累情況。于傷后平均4d(3-6d)行經跗骨竇有限切口切開復位結合鎖定板及經皮螺釘固定。術后患者定期復查X線片,測量 B?hler角和Gissane角,并采用直觀模擬量表(VAS)、美國骨科足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)及簡明健康狀況調查表(SF-36)綜合評估最終治療效果,同時記錄相關并發(fā)癥情況

12、。
　　結果：13例患者最終獲得至少1年的術后隨訪,平均為18個月(12-24個月)。所有患者術后均無切口感染、邊緣和皮瓣壞死及內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。X線攝片確定平均術后10周骨折端愈合(8-12周),Bhler角從術前平均13.4°±3.4°(8°-19°)改善至術后平均26.5°±4.5°(21°-38°),差異有統(tǒng)計學意義(t=9.781,P<0.001),Gissane角從術前平均88.1°±7.6°(77°-100°)

13、改善至術后平均116.2°±7.5°(100°-124°),差異有統(tǒng)計學意義(t=12.934,P<0.001)。術后末次隨訪平均VAS評分為(1.5±1.7)分(0~6分),平均AOFAS踝與后足評分為(84.2±5.9)分(74~95分),平均SF-36評分為(79.5±8.1)分(64~95分)。隨訪期間未見創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。
　　結論：采用跗骨竇有限切口切開復位鎖定板微創(chuàng)內固定治療相對簡單的跟骨關節(jié)內骨折,在獲得關節(jié)面直接

14、復位及穩(wěn)定固定的同時,還可避免和減少軟組織并發(fā)癥,是一種安全可靠的治療技術。
　　第四部分 微創(chuàng)與傳統(tǒng)術式治療Sanders II型跟骨關節(jié)內骨折的療效分析
　　目的:比較和評估經跗骨竇切口與傳統(tǒng)外側擴大切口切開復位內固定兩種方法治療Sanders II型跟骨關節(jié)內骨折的療效。
　　方法;自2011年2月至2012年2月,經篩選共30名患者納入研究,入選患者隨機分為微創(chuàng)組及切開組。待軟組織腫脹消退后,微創(chuàng)組采用經跗骨竇

15、間隙入路的有限切開復位內固定,而切開組則采用經傳統(tǒng)的“L”形外側擴大切口行切開復位內固定。記錄兩組手術時間、引流量。術后常規(guī)定期隨訪,拍攝 X線片明確骨折愈合情況,測量 B?hler角和Gissane角,記錄相關并發(fā)癥。末次隨訪時采用直觀模擬量表(VAS)、美國骨科足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)及簡明健康狀況調查表(SF-36)綜合評估最

16、終治療效果。
　　結果：兩組手術等待時間及手術時間的差異無統(tǒng)計學意義。微創(chuàng)組術后引流量要明顯少于切開組(t=9.792,P<0.001)。切開組中有2例早期并發(fā)癥,表現為皮膚切緣表皮壞死,而微創(chuàng)組未發(fā)現類似早期并發(fā)癥。影像學檢查證實兩組病例在術后3月時骨折均已愈合,所有患者均未見內固定斷裂、松動和脫出。兩組術后Bhler角及Gissane角改善度數無明顯差異。末次隨訪時,兩組患者的平均 AOFAS、VAS評分無統(tǒng)計學差異,但SF-

17、36評分微創(chuàng)組要優(yōu)于切開組(t=2.049,P=0.047)。微創(chuàng)組中4例患者出現不同程度距下關節(jié)僵硬,而切開組15例患者均出現不同程度距下關節(jié)僵硬,其中6例嚴重影響距下關節(jié)活動。另有1例于術后10個月出現距下創(chuàng)傷性關節(jié)炎伴持續(xù)性疼痛,經口服非甾體類消炎止痛藥物后癥狀緩解。
　　結論：對于Sanders II型跟骨關節(jié)內骨折,兩種方法獲得的近期療效無明顯差異。但采用有限切開復位內固定術后軟組織并發(fā)癥率低,距下關節(jié)功能恢復良好,是一