腦血管介入術(shù)后發(fā)生造影劑相關(guān)急性腎損傷的危險因素和預后分析的臨床研究.pdf

1、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是指臨床上各種病因或病理生理狀態(tài)所導致的雙腎總腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)的急劇的進行性的降低，導致機體內(nèi)代謝產(chǎn)物在機體中蓄積，造成機體損害的一種臨床綜合征，是對急性腎衰竭(acute kidney failure，ARF)的替代和擴展。造影劑相關(guān)急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury

2、，CI-AKI），是臨床上相當常見的一種急性腎臟損傷類型，無論是住院病人還是社區(qū)病人均可發(fā)生。有報道指出，12-20％的院內(nèi)急性腎損傷患者是使用造影劑后所導致的，其臨床表現(xiàn)較為輕微和隱匿，臨床醫(yī)師容易忽視，從而引起院內(nèi)的不良事件。2012年改善全球腎臟病預后(KDIGO，Kidney Disease: Improving Global Outcomes)組織制訂了急性腎損傷(AKI，acute kidney injury)的KDIGO標

3、準。KDIGO標準規(guī)定符合以下診斷標準之一即可診斷為AKI:48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L);確認或推測血肌酐升高≥基線值的1.5倍;尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時。造影劑相關(guān)的急性腎損傷通常表現(xiàn)為非少尿型急性腎損傷，常于注射造影劑的48-72小時內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐的顯著升高，3-4天達到高峰，大部分病例于7-14天后血清肌酐值降至基線水平。
　　目前認為造影劑相關(guān)急性腎損傷的發(fā)病機制主要是造影劑

4、導致腎臟血流動力學異常和微循環(huán)障礙，誘發(fā)腎髓質(zhì)的缺血缺氧和氧化應激反應的加重，引起腎小管上皮細胞的損傷或壞死，嚴重者可導致臨床上腎功能的異常。造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性作用也參與了造影劑相關(guān)急性腎損傷發(fā)生和發(fā)展的病理生理過程。
　　腦血管疾病是常見的臨床疾病，造影及介入治療技術(shù)的急速發(fā)展，使越來越多的患者接受造影檢查和介入治療。腦血管造影介入術(shù)在我國開展已有30多年的歷史，在神經(jīng)內(nèi)外科腦血管疾病診斷和治療中都得到廣泛的應用。

5、隨著放射介入技術(shù)在腦血管病診療中的廣泛運用，但造影劑相關(guān)急性腎損傷并未引起臨床醫(yī)師足夠的關(guān)注。目前的關(guān)于心血管疾病和腦血管疾病的臨床資料中，仍缺乏只針對腦血管介入診療中造影劑相關(guān)急性腎損傷的流行病學資料和臨床研究，仍未引起國內(nèi)外心腦血管疾病專科醫(yī)師的足夠關(guān)注和重視，現(xiàn)有的文獻中僅只有一系列小樣本量的回顧性報道和個案分析。腦血管造影介入術(shù)后發(fā)生造影劑相關(guān)急性腎損傷的預后研究更是處于空白狀態(tài)?，F(xiàn)階段腦血管介入診療的臨床實踐和相關(guān)指南很多都是

6、借鑒于心血管造影術(shù)發(fā)生造影劑導致急性腎損傷方面的研究結(jié)果和經(jīng)驗。腦血管造影介入術(shù)與心血管造影介入術(shù)相比較，在造影劑進入體循環(huán)的方式、進入腎臟的比例、藥物濃度、造影劑的使用劑量和患者自身危險因素等方面不盡相同，具有自身的特點。特別是造影劑的選擇、用量、CI-AKI的發(fā)生率、預防治療措施、預后等方面亟待進一步的研究和探討。
　　目的：
　　明確腦血管造影介入治療術(shù)后發(fā)生造影劑相關(guān)急性腎損傷的相關(guān)危險因素。探討腦血管造影介入治療術(shù)

7、后發(fā)生造影劑相關(guān)急性腎損傷對患者的短期預后和長期預后的影響。
　　方法：
　　本回顧性研究對2009年1月至2013年12月期間在廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科住院期間完成了腦血管造影介入術(shù)的卒中患者進行了回顧性研究，對行腦血管造影介入術(shù)卒中患者進行評估和篩選，建立臨床病史資料數(shù)據(jù)庫，總共入組患者2015例。入組標準包括:(1)年齡大于18歲;(2)接受腦血管造影或介入治療的卒中患者。排除標準包括:(1)年齡小于18歲;(

8、2)缺乏術(shù)前血肌酐的患者;(3)缺乏術(shù)后48小時內(nèi)血肌酐的患者;(4)缺乏1年隨訪記錄的患者;(5)終末期腎臟病、已接受透析或腎移植的患者;(6)造影前已發(fā)生急性腎損傷的患者;(7)造影前72小時接受腎毒性藥物（包括但不僅限于非甾體類止痛藥、氨基糖甙類抗生素、糖肽類抗生素、甘露醇）;(8)造影前72小時內(nèi)因其他原因接受碘造影劑;(9)孕婦;(10)術(shù)前存在嚴重肝功能衰竭、急性心衰、急性心肌梗死、膿毒血癥、休克、低血壓、低血容量。

9、　　收集指標及其定義如下:①術(shù)前資料:性別、年齡、體質(zhì)量、身高、血壓、心率、呼吸、體溫、基線估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、腦血管疾病類型、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)、美國國立衛(wèi)生研究所卒中評分(national institute of health stroke scale，NIHSS)、愛丁堡-斯堪的納維亞評分(the m

10、odified Edinburgh-Scandinavian stroke scale，MESSS)、合并癥、既往病史、手術(shù)史、伴隨使用藥物、異常體征、血紅蛋白值、血小板、尿常規(guī)、術(shù)前血清肌酐值、肝功能、血膽固醇、血甘油三酯、電解質(zhì)、是否水化治療等。②術(shù)中資料:術(shù)中格拉斯哥昏迷評分、造影介入治療方式、急診或擇期手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、造影劑的使用劑量等。③術(shù)后資料:伴隨使用藥物、血壓、心率、呼吸、術(shù)后48小時內(nèi)血肌酐值、術(shù)后48小時以后的血

11、肌酐變化、是否機械通氣、是否入住ICU、ICU入住時間、介入術(shù)后是否進行外科手術(shù)及類型、是否行血液凈化治療、總住院天數(shù)、是否院內(nèi)死亡及其死亡原因④術(shù)后1年患者存活情況。
　　本研究中CI-AKI以2011年歐洲泌尿系造影安全委員會的造影劑導致的急性腎損傷定義作為診斷標準，并排除了其他導致急性腎損傷的因素，選取患者發(fā)生造影劑腎病作為觀察終點。預后分析部分以患者住院死亡和1年死亡作為觀察終點。比較組間各項數(shù)據(jù)指標差異，將單因素分析有統(tǒng)

12、計學差異的臨床和實驗室資料變量納入logistic回歸模型，進行多元同歸分析篩選與造影劑相關(guān)急性腎損傷發(fā)生相關(guān)的危險因素。對住院死亡的危險因素采用單因素及多因素Logistic回歸的方法。使用Kaplan-Meier乘積極限法進行1年生存分析，并繪制生存曲線，使用Log-rank檢驗對比生存曲線之間的差異。使用COX比例風險回歸模型篩選出對患者術(shù)后1年死亡率影響的相關(guān)因素。
　　結(jié)果：
　　本研究入組患者2015例，其中男性

13、1020例(50.6％)，女性995例(49.4％);平均年齡(51.9±16.8)歲，年齡最小18歲，最大89歲;其中，CI-AKI的發(fā)生率為4.2％。
　　發(fā)生CI-AKI患者相比未發(fā)生CI-AKI患者，年齡更大、貧血發(fā)生比例更高、基線eGFR更低、NIHSS評分更高以及蛋白尿比例更高。CI-AKI增加了腦血管造影患者CI-AKI的住院死亡率(11.8％ vs.6.1％， P=0.034)，即使對多種混雜因素進行校正后，仍是住

14、院死亡的獨立危險因素（優(yōu)勢比[OR]=2.13;95％置信區(qū)間[CI]，1.03-4.39;P=0.042）。同時，CI-AKI也是接受腦血管造影的卒中患者1年死亡的獨立危險因素(風險比[HR]=1.79;95％ CI，1.10-2.89;P=0.018)。
　　將CI-AKI患者和非CI-AKI患者組間差異性因素納入多因素Logistic回歸進行分析。結(jié)果顯示，蛋白尿、基線eGFR＜60ml/min/1.73m2、貧血及更高的N

15、IHSS評分是腦血管造影介入術(shù)后發(fā)生CI-AKI的獨立影響因素?；€存在蛋白尿的患者與非蛋白尿患者比較，具有更高的CI-AKI的發(fā)生率(18.5％ vs3.7％，P＜0.001)。亞組分析提示，無論在缺血性腦卒中或是出血性腦卒中患者，同時伴有蛋白尿的患者均具有更高的CI-AKI的發(fā)生率。
　　蛋白尿組和非蛋白尿組患者的院內(nèi)死亡率分別為7.7％和6.3％，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.639)。但是有蛋白尿組患者在術(shù)后1年時的全因

16、死亡率明顯高于非蛋白尿組(41.5％ vs.18.7％，P＜0.001)，COX回歸分析提示蛋白尿是基線資料中腦血管造影介入術(shù)患者術(shù)后1年全因死亡的獨立危險因素。
　　結(jié)論：
　　本研究結(jié)果顯示，卒中患者腦血管造影介入術(shù)后造影劑相關(guān)AKI的發(fā)生率并不高，約為4.2％。但是CI-AKI卻增加了卒中患者住院死亡率及1年死亡率。蛋白尿、基線eGFR＜60ml/min/1.73m2、貧血及更高的NIHSS評分是卒中患者腦血管造影介入