重組人腦利鈉肽在接受急診PCI治療的急性心肌梗死心力衰竭伴輕度腎功能不全患者中應用的安全性研究.pdf

1、目的：通過對于急性心肌梗死合并心力衰竭同時伴輕度腎功能不全的患者，對比應用硝酸甘油與凍干重組人腦利鈉肽控制心力衰竭，同時行急診經(jīng)皮冠狀動脈造影支架植入術，觀察手術前后患者腎功能的變化，探討凍干重組人腦利鈉肽對患者腎功能的影響以及應用的安全性。
　　方法：入選2010年6月至2012年2月就診于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院干部心血管病房，發(fā)病24小時內的急性心肌梗死合并心力衰竭同時伴輕度腎功能不全患者，共64例。其中男性46例，女性18例，

2、年齡46至74歲，平均年齡60.95±8.07歲。入選標準：一、符合2007全球急性心肌梗死標準：心臟生化標志物(cTnI)水平升高超過參考值99％值，同時伴下述缺血證據(jù)之一：(1)ECG提示新發(fā)缺血性改變，新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導阻滯(LBBB)，心電圖提示病理性Q波形成或影像學證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異常或存活心肌丟失；(2)突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，伴心肌缺血的癥狀，和(或)經(jīng)冠狀動脈造影證實的新發(fā)血栓證據(jù)；(3

3、)病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死；二、同時伴隨心力衰竭，Killip分級為Ⅱ/Ⅲ級，左室射血分數(shù)(LVEF)＜40％者；三、伴隨輕度腎功能不全：血清肌酐(Serum Creatinine，SCr)＞1.0 mg/dl，(Scr≥88.4μmol/L)；肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)或腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)＜90ml/min，且＞5

4、0ml/min；半胱氨酸蛋白酶抑制劑，即胱抑素C(cysteine proteinase inhibitor，Cys c)≥1.03mg/dl，且＜1.56mg/d1者。排除標準：(1)非ST段抬高型心肌梗死者；(2)合并機械并發(fā)癥，存在心源性休克，低血壓(收縮壓＜90mmHg，平均壓＜65mmHg)、血容量不足，不適合應用擴張血管藥物者；(3)易過敏體質，伴其他心血管治療藥物過敏，或造影劑過敏者；(4)嚴重肝功能不全、腎功能不全者；(

5、5)存在感染性疾病、自身免疫性疾病、嚴重創(chuàng)傷、出血性疾病、合并腫瘤者；(6)年齡≥75歲者；(7)已進行溶栓治療者；(8)存在PCI禁忌癥者；(9)患者或患者家屬拒絕參加本項研究者。將入選患者按數(shù)字化隨機表隨機分為rhBNP(重組人腦利鈉肽)組與NIT(硝酸甘油)組，其中，rhBNP組30例，NIT組34例。rhBNP組立即給予凍干重組人腦利鈉肽(rhBNP，新活素，西藏藥業(yè))，負荷量靜脈給予1.5μg/kg，隨后以0.0075μg/k

6、g/min為開始劑量靜脈泵點，保證收縮壓≥90mmHg前提下，維持劑量調整范圍為0.0075μg/kg/min-0.020μg/kg/min NIT組對照給予硝酸甘油(硝酸甘油注射液，北京益民藥業(yè))泵點，起始劑量為20μg/min，維持調整劑量范圍為10-100μg/min，兩組均在經(jīng)驗醫(yī)師密切監(jiān)測下慎重調整劑量。所有入選患者均完善術前準備，行急診經(jīng)橈尺動脈冠狀動脈造影及支架植入術，選用Endeavor藥物洗脫支架，采用非離子型、低滲造

7、影劑(碘海醇注射液350mgI/ml，商品名：歐乃派克，廠家：通用電氣藥業(yè)上海有限公司)。所有患者均于入院后開始監(jiān)測靜脈血血清肌酐(Scr)、計算內生肌酐清除率(Ccr)、胱抑素C(CysC)、β2微球蛋白(β2-MG)，并于急診PCI術后6小時、24小時、48小時以及72小時分別監(jiān)測以上指標，監(jiān)測入院基線尿比重以及術后第一天以及第三天晨尿尿比重變化，觀察兩組患者主要心臟不良事件事件(MACE)發(fā)生率，MACE包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心力

8、衰竭、惡性心律失常、猝死；監(jiān)測術后造影劑腎病發(fā)生率，造影劑腎病定義為急診PCI使用造影劑后48-72小時血清肌酐水平上升44.2μmol/L或比基礎血清肌酐水平上升25％。應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為統(tǒng)計學顯著差異，有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1、rhBNP組與NIT組比較，兩組在性別、年齡、體重、吸煙、飲酒、糖尿病及高血壓發(fā)病率等基線資料比較均無顯著差異。兩組在入院時的射血分數(shù)

9、、killip分級、腎功能中血清肌酐、血尿素氮、內生肌酐清除率、胱抑素C水平以及藥物使用情況均無顯著差異。
　　2、兩組患者PCI術中造影劑的使用劑量，以及術后水化液體量均無顯著差異，兩組PCI前后紅細胞壓積組間對照以及組內對照均無統(tǒng)計學差異。兩組患者冠狀動脈病變位置以及病變數(shù)量無顯著差異。
　　3、兩組患者腎功能比較：
　　rhBNP組患者血清肌酐基線值為116.05±14.43μmol/L，術后6小時以及術后24時

10、肌酐值升高，(121.64±11.03μmol/L，128.88±10.62μmol/L)，且術后24小時肌酐值較基線值升高有統(tǒng)計學意義，術后48小時時肌酐值開始回落(121.25±10.12μmol/L)，術后72小時肌酐值回落至基線值水平以下(112.54±14.31μmol/L)；NIT組血清肌酐基線值為113.68±13.25μmol/L，術后6小時、24小時、48小時、72小時血清肌酐值分別為126.25±9.56μmol/L

11、、130.19±12.23μmol/L、123.85±10.73μmol/L、113.46±10.34μmol/L，且術后血清肌酐變化趨勢與rhBNP組相同，但增高幅度較rhBNP組高，術后6、24、48d，時均較基線值有統(tǒng)計學差異。rhBNP與NIT兩組間比較，rhBNP組術后血清肌酐升高值較NIT組無統(tǒng)計學差異，且其肌酐升高值較NIT組低。
　　rhBNP組患者肌酐清除率術后6小時即較基線值降低，術后24小時、48小時均較基線

12、值顯著降低，但術后72小時回升接近基線值。NIT組患者肌酐清除率變化趨勢與rhBNP組相同，但72小時肌酐清除率較基線值仍高。rhBNP組與NIT組兩組間比較無統(tǒng)計學差異。
　　rhBNP組患者基線、術后6小時、24小時、48小時、72小時胱抑素C水平(mg/L)分別為1.29±0.16、1.48±0.16、1.71±0.16、1.46±0.14、1.38±0。12；NIT組患者基線、術后64小時、24小時、48小時、72小時胱抑

13、素C水平(mg/L)分別為1.28±0.14、1.50±0.17、1.71±0.17、1.50±0.19、1.46±0.14；兩組胱抑素C水平均在術后24小時為峰值，后開始回落，兩組間比較：基線值、術后6、24、48小時胱抑素C值均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)，但術后72小時rhBNP組較NIT組有統(tǒng)計學差異，其回落大于NIT組(P=0.018)。rhBNP組胱抑素C回落優(yōu)于NIT組。
　　rhBNP組患者術后β2微球蛋白水平4

14、8小時內持續(xù)升高，48小時為峰值，NIT組術后24小時為峰值。兩組72小時均回落至基線水平。兩組間比較無統(tǒng)計學差異。
　　兩組患者基線尿比重較正常值稍高，術后一天晨尿尿比重降低，術后三天接近正常尿比重范圍。兩組間比較無統(tǒng)計學差異。4、兩組患者截至PCI術后72d，時內，兩組MACE事件發(fā)生各1例，均為惡性心律失常，無死亡病例，兩組間比較無統(tǒng)計學差異。rhBNP組造影劑腎病3例(10.00％)，NIT組造影劑腎病4例(11.76％)

15、，發(fā)病率均低于文獻報道急性心肌梗死經(jīng)皮冠脈介入治療患者對比劑腎病總體發(fā)生率(13％-19％)，兩組間比較造影劑腎病發(fā)病率無統(tǒng)計學差異(P=0.821)。
　　結論：
　　1、與硝酸甘油相比，使用重組人腦利鈉肽后，急性心肌梗死合并心力衰竭同時伴輕度腎功能不全患者肌酐值并無顯著升高，且并未對其余腎功能觀測指標產(chǎn)生惡化，使用較安全。
　　2、與硝酸甘油相比，使用重組人腦利鈉肽的急診PCI患者，術后腎功能恢復較快。