脈壓在患者冠脈介入術(shù)后急性對比劑腎損傷及早期預(yù)后相關(guān)性的研究.pdf

1、1.背景和目的:
　　隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷與治療技術(shù)蓬勃發(fā)展，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)及冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronaryintervention，PCI)不斷普及，其并發(fā)癥也越來越受到關(guān)注。對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(Contrast-induced acute kidney injury，CIAKI)作為冠脈介入治療術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是臨床醫(yī)師近

2、年來研究熱點(diǎn)。CIAKI延長患者住院治療時(shí)間，增加住院費(fèi)用，同時(shí)增加患者短期及長期死亡率，成為醫(yī)院獲得性腎功能衰歇第三位原因。目前臨床上常用血清肌酐值(serum creatinine，Scr)作為冠脈介入術(shù)前預(yù)測及術(shù)后確診CIAKI常用指標(biāo)，但Scr變化往往滯后于腎臟病理損傷并多種腎外因素影響（如營養(yǎng)狀態(tài)、性別、年齡）。因此需要尋找更為可靠的臨床早期預(yù)測腎功能變化的指標(biāo)并進(jìn)行有效干預(yù)，從而降低CIAKI發(fā)生率及病死率，減少心血管不良事

3、件。
　　脈壓(pulse pressure，PP)為收縮壓(systolic blood pressure，SBP)與舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)差值，是患者住院期間常規(guī)測量指標(biāo)。最近大量臨床研究表明，PP增高是心血管不良事件及死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。PP升高往往反映了大動(dòng)脈管壁硬化，動(dòng)脈脈搏波傳播速度加快，對血管剪切力加大，引起動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷及功能紊亂。而且，PP影響腎小球小動(dòng)脈壓力，影響腎

4、血管血壓自主調(diào)節(jié)能力，從而影響早期腎功能改變。
　　目的:本研究旨在明確急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者住院外周肱動(dòng)脈PP是否成為冠脈介入術(shù)后CIAKI發(fā)生的預(yù)測因素;并探討肱動(dòng)脈PP與ACS患者冠脈介入術(shù)后短期心血管不良事件的相關(guān)性。
　　2.研究方法:
　　2.1研究對象
　　本研究連續(xù)入選自2016年4月至2016年11月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科、心內(nèi)保健病房診斷

5、為ACS并進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)患者共427人。
　　2.2資料收集
　　詳細(xì)采集并記錄每位入選患者臨床資料;冠脈介入術(shù)前24h連續(xù)規(guī)范測量3次外周肱動(dòng)脈血壓參數(shù)，記錄SBP、DBP、PP及平均動(dòng)脈壓(mean blood pressure，MBP)平均值;由本院兩名介入醫(yī)師記錄術(shù)中CAG結(jié)果、對比劑(contrast medium，CM)類型及用量、介入手術(shù)時(shí)間、支架置入過程及結(jié)果、靶血管部位及支數(shù)、支架置入個(gè)數(shù);于介入治

6、療術(shù)后24h-48小時(shí)復(fù)查Scr。利用中國改良的腎臟病膳食試驗(yàn)MDRD公式計(jì)算冠脈術(shù)前、術(shù)后腎小球率過濾估計(jì)值(estimatedglomerular filtration ratee，eGFR)。定義CIAKI為:術(shù)后24-72h血清Scr水平上升0.5mg/dl或上升了基礎(chǔ)血清Scr水平的25％以上，將入選患者分為C1N組（29例）、非CIN組（398例），比較兩組PP水平、臨床資料。
　　2.3術(shù)后隨訪
　　按入選患者

7、冠脈介入術(shù)前基線肱動(dòng)脈PP水平將患者分為:高PP組(H-PP組，PP≥90mmHg)，中PP組(M-PP組，PP60-89mmHg)，低PP組(L-PP組，PP＜60mmHg)。所有患者于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月通過電話或門診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為主要心臟不良事件(main adverse cardiovascularevents,MACE)，包括全因死亡、非預(yù)期的血運(yùn)重建和非致命性心肌梗死、缺血性腦卒中、需血液透析的腎功能衰竭。

8、r>　　2.4統(tǒng)計(jì)分析
　　利用SPSS19.0軟件比較CIN組與非CIN組一般臨床特征及PP水平，通過二元多因素logistic回歸分析評估相關(guān)危險(xiǎn)因素對CIAKI的預(yù)測價(jià)值，并以受試者工作曲線(receiver operation characteristic，ROC)曲線來評價(jià)PP對CIAKI診斷的敏感性和特異性;比較不同PP組主要不良心血管事件發(fā)生率及影響因素，二元多因素logistic歸因分析脈壓與冠脈介入術(shù)后不良事件相

9、關(guān)性。
　　3.結(jié)果:
　　3.1一般臨床資料:共入選患者427例，其中男性302例(70.6％)，女性125例(29.4％)。均年齡（61.85±9.814）歲、平均體重指數(shù)BMI（25.74±3.23）、平均血壓SBP/DBP（135.76±17.85）/（76.48±11.31）mmHg，平均PP（59.28±15.73）mmHg;術(shù)前Scr值（73.9±18.21）umol/L，術(shù)后Scr（74.75±20.46）u

10、mol/L，術(shù)后Scr值升高（1.89±9.52umol/L，P＜0.01）;術(shù)前eGFR（96.41±21.56）ml/min/1.73m2，術(shù)后eGFR（94.15±20.98）ml/min/1.73m2，術(shù)后eGFR下降(2.25±11.63ml/min/1.73m2,P＜0.01)。
　　3.2 CIN組共29例，發(fā)病率為6.8％，其中女性12例(41.38％)，男性17例(58.62％)。通過對CIN組、非CIN組差異進(jìn)

11、行比較，其中PP（CIN組70.48±18.45mmHg vs非CIN組58.46±15.23mmHg, P＜0.01）、SBP(144.17±20.17mmHg vs135.15±17.54mrnHg, P=0.008)、 CM使用量（183.97±76.28ml vs148.5±70.2ml，P=0.009）、血紅蛋白HBG（134.36±17.85g/Lvs140.6±16.08g/L，P=0.049）、糖尿病病史(48.3％vs

12、27.6％，P=0.018)、慢性腎臟病病史(10.3％vs l.5％，P=0.029)、住院服用ACEI/ARB藥物(27.6％vs48.5％，P=0.029)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　3.3二元多因素logistic回歸分析:對PP、SBP、HBG、CM使用量、慢性腎臟病病史、糖尿病病史、ACEI/ARB服用史進(jìn)行多因素logistic分析后， PP仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，OR值為1.05(95％ CI，1.005-1.100; P=0.0

13、3); CM使用量OR值為1.008(95％ CI,1.002-1.013;P=0.005)。
　　3.4受試者工作曲線(ROC)分析: PP曲線下面積(AUC)為0.705(95％CI，0.597-0.813; P＜0.01)，計(jì)算PP臨界值(cut-off point)63.5mmHg，敏感度75.9％，特異度70.9％。
　　3.5隨訪結(jié)果:所有患者均于出院后第1月、3月、6月、9月完成隨訪，隨訪過程10名患者失訪，隨

14、訪率為97.66％，其中共發(fā)生MACE事件共60例(14.1％)，其中全因死亡2例(0.5％)，腦卒中16例(3.7％)，非致命性心肌梗死40例(9.4％)，其中非預(yù)期靶血管重建4例(0.9％)。H-PP組、M-PP組MACE事件(P＜0.01)、全因死亡率(P=0.011)、非致命性心肌梗死(P=0.038)發(fā)生率均顯著高于L-PP組。腦卒中、終末期腎衰竭無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對年齡、性別、SBP、DBP、冠脈介入術(shù)前后Scr、血甘油三脂

15、、血紅蛋白量、高血壓病史、糖尿病病史、陳舊性心肌梗死病史、二氫吡啶類CCB藥物進(jìn)行回歸分析后，高PP組Mace事件發(fā)生率依然明顯高于低PP組，OR值為4.42(95％ Cl，1.575-12.412; P＜0.01)。
　　4.結(jié)論:ACS患者行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)，術(shù)前肱動(dòng)脈PP升高是發(fā)生CIAKI及介入術(shù)后短期發(fā)生MACE事件的獨(dú)立預(yù)測因素。未來需要進(jìn)一步研究降低基礎(chǔ)PP的藥物是否能預(yù)防PCI術(shù)后CIAKI發(fā)生及短期MACE事件