提高無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療療效的臨床和試驗(yàn)性研究.pdf

1、目的：
　　 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的臨床價(jià)值已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)，但其療效在很大程度上取決于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前關(guān)于無(wú)創(chuàng)正壓通氣的系統(tǒng)性研究較少，沒(méi)有規(guī)范化的操作流程用于指導(dǎo)臨床，這導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療療效不能完全的發(fā)揮。我們擬通過(guò)一些臨床和試驗(yàn)性的研究來(lái)探討如何優(yōu)化NPPV治療的操作流程，從而提高NPPV治療的療效。本研究重點(diǎn)關(guān)注操作流程中的以下3個(gè)細(xì)節(jié):初始療效的評(píng)價(jià)、氧氣供給和霧化吸入治療。
　　 目前評(píng)價(jià)NPPV治

2、療初始療效的臨床觀察指標(biāo)，反映的是NPPV治療對(duì)患者通氣功能影響的結(jié)果，存在主觀性、有創(chuàng)性、延時(shí)性等缺點(diǎn)，臨床可操作性仍不足。利用VRI能連續(xù)可視化的反映呼吸過(guò)程中肺部改變的優(yōu)勢(shì)，探討VRI能否用于觀察NPPV治療對(duì)于AECOPD患者通氣功能影響的過(guò)程，評(píng)價(jià)初始療效。
　　 越來(lái)越多患者在NPPV治療的同時(shí)進(jìn)行霧化吸入治療，許多因素可能會(huì)顯著影響NPPV治療時(shí)霧化吸入的氣溶膠輸送效率，目前相關(guān)研究較少，特別是NPPV治療時(shí)不同呼

3、氣閥和霧化位置對(duì)于霧化吸入的氣溶膠輸送效率的影響未見(jiàn)相關(guān)的報(bào)道。通過(guò)體外模型試驗(yàn)，研究NPPV治療時(shí)不同呼氣閥和霧化位置對(duì)霧化吸入的氣溶膠輸送效率的影響，并通過(guò)測(cè)量不同霧化位置處的流速變化，初步探討其影響的機(jī)制。
　　 絕大多數(shù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不具有能精確的調(diào)節(jié)吸氧濃度的空氧混合裝置，需要額外注入氧氣來(lái)提高吸入氣氧濃度，吸入氣氧濃度受很多因素的影響，目前對(duì)此的研究很少，而且結(jié)論并不一致，這導(dǎo)致臨床應(yīng)用中的困惑。因此，我們通過(guò)臨床和體外

4、試驗(yàn)較全面的探討影響吸入氣氧濃度的因素，以及這些因素的影響程度，特別是關(guān)于氧氣注入點(diǎn)的選擇。
　　 方法：
　　 1、VRI對(duì)NPPV治療AECOPD患者初始療效的評(píng)價(jià)
　　 39名健康志愿者在NPPV治療前后分別進(jìn)行VRI檢查，36名AECOPD患者在NPPV治療前、治療15分鐘后和停機(jī)15分鐘后分別進(jìn)行VRI檢查，并記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的臨床觀察指標(biāo)。對(duì)比分析健康志愿者和AECOPD患者NPPV治療前后VRI檢查的

5、圖像特點(diǎn)，比較NPPV治療前后PaCO2差值與VRI異常圖像總分差值之間的相關(guān)性。
　　 2、不同呼氣閥對(duì)氣溶膠輸送效率的影響
　　 通過(guò)主動(dòng)模擬肺平臺(tái)，模擬人體自主呼吸模式下的NPPV治療，呼氣閥分別選擇單孔閥、平臺(tái)閥和靜音閥，吸氣和呼氣壓力設(shè)置為15/5、15/10、25/5和25/10cmH2O，將沙丁胺醇溶液1ml和生理鹽水3ml加入小容量噴射霧化裝置中，在呼吸回路近端（替代濕化罐的位置）和遠(yuǎn)端（呼氣閥和肺模型之

6、間）模擬霧化吸入治療。過(guò)濾器放置在肺模型之前，收集沙丁胺醇，并利用分光光度計(jì)測(cè)量含量，計(jì)算每次試驗(yàn)的氣溶膠輸送效率。測(cè)量呼吸回路近端和遠(yuǎn)端的氣流流速。
　　 3、吸入氣氧濃度的影響因素
　　 體外試驗(yàn)中，通過(guò)主動(dòng)模擬肺平臺(tái)，模擬人體自主呼吸模式下的NPPV治療，同時(shí)測(cè)量吸入氣體的流速和氧濃度，進(jìn)行積分計(jì)算出不同條件下吸入氣氧濃度。更改試驗(yàn)條件:氧流量調(diào)節(jié)為5、10和15L/min;氧氣注入點(diǎn)分為呼吸機(jī)近端、濕化罐出口、呼

7、氣閥前和面罩;吸氣和呼氣壓力為15/5,15/10，25/5，25/10 cmH2O;呼氣閥分為單孔閥、平臺(tái)閥和面罩閥;呼吸頻率20和30次/分。臨床試驗(yàn)中，通過(guò)智能氣體分析模塊，比較5名健康志愿者不同條件下NPPV治療時(shí)的吸入氣氧濃度，吸氣和呼氣壓力調(diào)節(jié)為15/5cmH2O，分別更改試驗(yàn)條件:氧氣注入點(diǎn)分為呼吸機(jī)近端和濕化罐出口，氧流量調(diào)節(jié)為5、10 L/min，呼氣閥分為單孔閥、平臺(tái)閥和面罩閥;呼吸頻率20和30次/分。
　　

8、 4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件或SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料用算術(shù)均數(shù)表示。分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。視情況應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差分析和一般線性模型，兩兩比較采用LSD法。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1、VRI對(duì)NPPV治療AECOPD患者初始療效的評(píng)價(jià)
　　 健康志愿者NPPV

9、治療前后VRI異常圖像總分（8.51±3.36 vs8.53±3.57）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AECOPD患者接受NPPV治療15分鐘后，VRI圖像較治療前有明顯的改善，動(dòng)態(tài)評(píng)分、MEF評(píng)分、EVP曲線評(píng)分和異常圖像總分（18.13±3.67 vs13.16±3.67）和NPPV治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值＜0.05）。NPPV停機(jī)15分鐘后，VRI異常圖像評(píng)分較治療后有所增加，動(dòng)態(tài)評(píng)分、MEF評(píng)分、EVP曲線評(píng)分和異常圖像總分（15.25±1

10、.26 vs13.16±3.67）較NPPV治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值＜0.05）。NPPV治療前后PaCO2差值與VRI異常圖像總分差值之間存在正相關(guān)(R2=0.6399)。
　　 2、不同呼氣閥對(duì)氣溶膠輸送效率的影響
　　 不同的呼氣閥下，呼吸回路近端和遠(yuǎn)端的氣流流速存在顯著的差異(P值＜0.05)。當(dāng)霧化裝置在遠(yuǎn)端時(shí)，氣溶膠輸送效率是單孔閥＞平臺(tái)閥＞靜音閥(P值＜0.05)，吸氣壓力越大，氣溶膠輸送效率越高，呼氣

11、壓力越大，氣溶膠輸送效率越低;在近端時(shí)，氣溶膠輸送效率是平臺(tái)閥＞單孔閥，靜音閥＞單孔閥（P值＜0.05），平臺(tái)閥和靜音閥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，吸氣壓力越大，氣溶膠輸送效率越高，呼氣壓力對(duì)氣溶膠輸送效率的影響較復(fù)雜。
　　 3、吸入氣氧濃度的影響因素
　　 體外試驗(yàn)中，氧氣流速、注入點(diǎn)位置、呼氣壓、吸氣壓、呼氣閥和呼吸頻率對(duì)吸入氣氧濃度都有顯著的影響，氧氣注入點(diǎn)的位置在面罩，吸入氣氧濃度最高。在一般線性模型中，以注入點(diǎn)在呼吸機(jī)近端

12、做參照，濕化罐出口的B值為7.63，呼氣閥前的B值為11.33，面罩的B值為18.63。臨床試驗(yàn)同樣證明，氧流量、呼氣閥、呼吸頻率和氧氣注入點(diǎn)對(duì)吸入氣氧濃度有顯著的影響（兩兩比較P值＜0.05），氧氣注入點(diǎn)選擇在濕化罐出口明顯高于呼吸機(jī)近端(各種條件下兩兩比較P值＜0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1、VRI檢查可以連續(xù)可視化的反映NPPV治療對(duì)AECOPD患者通氣功能影響的過(guò)程，與臨床常用的指標(biāo)有一定的相關(guān)性，而且更為