腎移植術(shù)后巨細胞病毒肺炎臨床分析及無創(chuàng)正壓通氣療效研究.pdf

1、背景與目的：近二、三十年來隨著人口老齡化及高血壓、糖尿病患者的增多，慢性腎功能衰竭、尿毒癥的發(fā)病率明顯增加，而腎移植作為慢性腎功能衰竭、尿毒癥最有效的治療方法，目前在臨床上廣泛開展。隨著新一代強效免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后移植腎急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低，感染性疾病，尤其是巨細胞病毒肺炎，因其在腎移植受者的高發(fā)病率和高病死率，已經(jīng)成為影響腎移植術(shù)后近期人/腎存活率的最主要原因。巨細胞病毒肺炎易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者常因難

2、以糾正的低氧血癥死亡，因此在病程中如何維持患者的氧合是治療的關(guān)鍵。更好地了解巨細胞病毒肺炎患者的臨床特點，尋找與死亡相關(guān)的危險因素，從而在治療中采取相應(yīng)措施避免其發(fā)生，有望降低此類患者的病死率。本研究通過對病歷資料的回顧分析，目的是了解腎移植術(shù)后巨細胞病毒肺炎的臨床特點，尋找死亡相關(guān)的危險因素，同時總結(jié)無創(chuàng)正壓通氣治療此類患者的療效，為臨床制定新的治療方案提供依據(jù)。 方法：按InternationalClassification

3、ofDiseases，TenthRevision(ICD-10)檢索在1998年1月～2005年12月的八年間從中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院出院的病人中診斷為腎移植術(shù)后巨細胞病毒肺炎患者的住院病歷，根據(jù)目前國內(nèi)外通用的巨細胞病毒肺炎的臨床診斷標(biāo)準(見正文)，篩選出符合腎移植術(shù)后巨細胞病毒肺炎臨床診斷的病歷119份，其中1例入院24小時內(nèi)死亡及4例自動出院者予以剔除，對余下的病歷進行回顧性分析。記錄的病歷資料包括：姓名、性別、年齡、住院號、入院科

4、別、入院日期、住院天數(shù)、當(dāng)次住院費用及血清學(xué)的陽性情況等一般資料；術(shù)后免疫抑制治療方案、急性排斥反應(yīng)的發(fā)生情況、是否需入住ICU、ARDS、機械通氣、心臟、肝臟及移植腎功能、白細胞及淋巴細胞計數(shù)、貧血、糖尿病、繼發(fā)肺部細菌/真菌感染情況、敗血癥、休克等可能與患者死亡相關(guān)的危險因素?？偨Y(jié)巨細胞病毒肺炎的臨床特點，對可能影響預(yù)后的因素進行單因素χ2分析和Logistic回歸分析。另對入住ICU的78例患者按是否接受無創(chuàng)正壓通氣治療分為傳統(tǒng)治

5、療組和無創(chuàng)通氣組，比較兩組患者在行有創(chuàng)機械通氣比例、病死率、住院時間、住院費用及并發(fā)癥方面的差異；對52例行無創(chuàng)通氣治療的患者，比較其在無創(chuàng)通氣前與無創(chuàng)通氣2小時、24小時、48小時及無創(chuàng)通氣結(jié)束時呼吸頻率、心率、血壓及血氣分析等指標(biāo)的變化。 結(jié)果：1998年1月～2005年12月我院腎移植術(shù)后患者巨細胞病毒肺炎的發(fā)病率為8.3％，病死率31.6％?；颊叨嘤谀I移植術(shù)后2～4個月發(fā)病，相關(guān)血清學(xué)實驗的敏感度分別為CMV-Ag檢查7

6、2.8％；CMV-IgM檢查47.1％；CMV-pp67檢查69.6％；CMV-DNA檢查41.9％?；颊咭缀喜⒎尾考毦?、真菌的二重感染，最常見的致病菌方面，細菌為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCON)及鮑曼不動桿菌；真菌為白念珠菌。經(jīng)過單因素χ2分析和Logistic回歸分析，與患者死亡相關(guān)的有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素分別為：需入住ICU、術(shù)后發(fā)生移植腎急性排斥反應(yīng)及行沖擊治療、合并心功能衰

7、竭、行有創(chuàng)機械通氣治療及合并細菌性肺炎(P＜0.05)。入住ICU的78名患者中，無創(chuàng)通氣組與傳統(tǒng)治療組相比，有較低的有創(chuàng)機械通氣比例(30.8％vs80.8％)、肺部二重感染發(fā)生率(32.7％vs61.5％)及病死率(30.8％vs57.7％)，二者間有顯著性差異(P＜0.05)；而在住院時間、住院費用、氣胸及皮下、縱隔氣腫的發(fā)生率上的差異則無顯著性。無創(chuàng)通氣組患者，無創(chuàng)通氣治療后2小時、24小時、48小時及治療結(jié)束時與無創(chuàng)通氣治療前

8、相比，患者呼吸頻率有所減慢，動脈血PH值逐漸降低，二氧化碳分壓(PaCO2)水平緩慢上升，氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及氧飽和度(SaO2)明顯升高，兩者間有顯著性差異(P＜0.05)。而無創(chuàng)通氣治療前后心率、血壓的變化則無明顯規(guī)律。 結(jié)論：巨細胞病毒肺炎是腎移植術(shù)后早期患者最常見的感染性疾病，易合并肺部的二重感染，病死率很高。需入住ICU、術(shù)后發(fā)生移植腎急性排斥反應(yīng)及行沖擊治療、合并心功能衰竭、行有創(chuàng)機械