基于醫(yī)患雙方認(rèn)知與行為的急性缺血性腦卒中溶栓治療影響因素研究.pdf

1、目的:調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性缺血性腦卒中病人應(yīng)用溶栓治療的知識(shí)及態(tài)度，分析影響醫(yī)生溶栓治療決策的因素；調(diào)查急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療率，分析溶栓治療的療效及未使用溶栓治療的原因；了解急性缺血性腦卒中患者院前延遲情況及急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）使用情況，探索患者院前延遲及EMS使用的影響因素。以此作基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)溶栓治療中的主要問(wèn)題并探討其原因，針對(duì)各種不足提出調(diào)整建議，為今后更有效的開(kāi)展腦卒中急診救治工作、改善腦卒中患者的臨床預(yù)后提供依據(jù)。

2、r>　　方法:本研究在文獻(xiàn)研究和理論研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)問(wèn)卷的形式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。選擇湖北省13個(gè)城市66家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)以上醫(yī)院）為調(diào)查地點(diǎn)，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院研究生對(duì)2014年10月至2015年6月期間入院的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行一對(duì)一的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并對(duì)66家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和問(wèn)卷發(fā)放填寫(xiě)相結(jié)合的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共調(diào)查急性缺血性腦卒中患者2096名，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生709名。使用Epidata3.0軟件雙重錄入調(diào)查問(wèn)卷

3、，應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行初步分析，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)比較不同人口學(xué)因素對(duì)醫(yī)患雙方認(rèn)知與行為的影響，應(yīng)用logistic回歸分析探索影響醫(yī)生溶栓治療經(jīng)歷、態(tài)度及行為的因素，應(yīng)用logistic回歸分析和決策樹(shù)模型，探索患者院前延遲及EMS使用的影響因素。
　　結(jié)果:1、共調(diào)查709名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，66.0％的醫(yī)生有溶栓經(jīng)歷，73.5%的醫(yī)生采用溶栓治療后認(rèn)為溶栓治療效果較好。大部

4、分醫(yī)生認(rèn)為自己尚不能完全掌握溶栓治療的知識(shí)（52.2%）及具備獨(dú)立開(kāi)展溶栓治療的能力（46.3%）。錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間窗（62.8%）和擔(dān)心并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（23.8%）是目前開(kāi)展溶栓治療的主要障礙。
　　Logistic回歸分析結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院（OR=1.881，95%CI=1.154-3.064）、認(rèn)為溶栓治療安全（OR=1.933，95%CI=1.277-2.924）、認(rèn)為溶栓治療利大于弊（OR=2.259，95%CI=1.424-3

5、.581）、完全掌握溶栓治療知識(shí)（OR=2.991，95%CI=1.901-4.706）、具備獨(dú)立開(kāi)展溶栓治療能力（OR=2.951，95%CI=1.845-4.718）的醫(yī)生有較多的溶栓經(jīng)歷。有溶栓經(jīng)歷（OR=3.531，95%CI=1.881-6.631）、認(rèn)為溶栓治療安全（OR=4.205，95%CI=2.252-7.852）、認(rèn)為溶栓治療利大于弊（OR=3.461，95%CI=1.997-5.999）的醫(yī)生更傾向于支持在醫(yī)院開(kāi)展

6、溶栓治療。碩士研究生及以上學(xué)歷（OR=2.165，95%CI=1.194-3.925）、工作時(shí)間≥8年（OR=2.594，95%CI=1.250-5.380）、認(rèn)為溶栓治療利大于弊（OR=4.643，95%CI=2.704-7.970）、支持在醫(yī)院開(kāi)展溶栓治療（OR=2.248，95%CI=1.168-4.328）、愿意為符合適應(yīng)癥的患者開(kāi)展溶栓治療（OR=6.320，95%CI=3.148-12.690）的醫(yī)生更傾向于首選溶栓治療。<

7、br>　　2、共調(diào)查2096名急性缺血性腦卒中患者，僅有3.8%的患者接受了溶栓治療，時(shí)間窗內(nèi)溶栓率為12.2%。在使用了溶栓治療的患者中，67.1%的患者認(rèn)為溶栓治療的效果較好。未使用溶栓治療的原因主要為錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間（37.5%）、擔(dān)心并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而拒絕溶栓（33.2%）及卒中癥狀較輕或迅速恢復(fù)（19.2%）。
　　3、69.2%的患者出現(xiàn)了院前延遲。出現(xiàn)癥狀后，58.6%的患者未意識(shí)到為腦卒中發(fā)作。發(fā)病后，51.0%的患者選擇向

8、其他人求助，20.9%的患者沒(méi)怎么當(dāng)回事，僅有15.4%的患者選擇使用EMS入院?；颊吣X卒中的知曉率為74.0%，常見(jiàn)癥狀的全部知曉率為25.1%，危險(xiǎn)因素的全部知曉率為28.3%。
　　院前延遲的logistic回歸分析結(jié)果顯示，造成院前延遲時(shí)間延長(zhǎng)的因素有：有卒中史（OR=1.389，95%CI=1.045-1.846）、自己首先發(fā)現(xiàn)癥狀（OR=1.532，95%CI=1.195-1.964）及在家里發(fā)?。∣R=1.557，9

9、5%CI=1.161-2.089）。使院前延遲時(shí)間縮短的因素有：認(rèn)為癥狀嚴(yán)重（OR=0.480，95%CI=0.377-0.611）、發(fā)病后就醫(yī)行為為打120或直接去醫(yī)院（OR=0.218，95%CI=0.146-0.326）、向其他人求助（OR=0.333，95%CI=0.228-0.486）、發(fā)病地點(diǎn)距第一家就診機(jī)構(gòu)車(chē)程≤60分鐘（OR=0.680，95%CI=0.535-0.864）及使用EMS入院（OR=0.369，95%CI=

10、0.277-0.493）。決策樹(shù)模型分析結(jié)果顯示，入院方式是患者院前延遲的首要影響因素，其次是發(fā)病后患者的就醫(yī)行為和是否認(rèn)為癥狀嚴(yán)重。就診決定由誰(shuí)作出、發(fā)病地點(diǎn)距第一家就診機(jī)構(gòu)車(chē)程、卒中史、發(fā)病地點(diǎn)等都對(duì)院前延遲有不同程度的影響。
　　EMS使用的logistic回歸分析結(jié)果顯示，居住在城市（OR=2.189，95%CI=1.538-3.115）、其他人首先發(fā)現(xiàn)癥狀（OR=1.816，95%CI=1.334-2.474）、認(rèn)為癥狀

11、嚴(yán)重（OR=3.722，95%CI=2.652-5.225）、癥狀為突然出現(xiàn)（OR=1.874，95%CI=1.014-3.466）、NIHSS評(píng)分≥4（OR=2.180，95%CI=1.617-2.939）及有EMS使用史（OR=11.518，95%CI=8.004-16.577）的患者更傾向于使用EMS；而有卒中史（OR=0.586，95%CI=0.397-0.864）的患者更傾向于不使用EMS。決策樹(shù)模型分析結(jié)果顯示，EMS使用史

12、是影響患者EMS使用的首要影響因素，其次為是否認(rèn)為癥狀嚴(yán)重。居住地、NIHSS評(píng)分、誰(shuí)首先發(fā)現(xiàn)癥狀、發(fā)病癥狀為突然意識(shí)障礙、癥狀突然出現(xiàn)及意識(shí)到卒中發(fā)作也是影響EMS使用的因素。
　　結(jié)論:1、醫(yī)生對(duì)溶栓治療較認(rèn)可，但醫(yī)生臨床決策受知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能、態(tài)度及意愿的影響。與二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生相比，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生有更多的溶栓經(jīng)歷。錯(cuò)過(guò)時(shí)間窗及擔(dān)心并發(fā)癥是目前開(kāi)展溶栓治療的主要障礙。建議強(qiáng)化臨床醫(yī)生對(duì)于腦卒中急救知識(shí)及技能的學(xué)習(xí)，提升醫(yī)生在腦

13、卒中急救過(guò)程中的能力。
　　2、患者溶栓率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間窗及家屬拒絕是未使用溶栓治療的主要原因。
　　3、患者對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素、早期癥狀及發(fā)病后正確的就醫(yī)行為認(rèn)識(shí)不足?；颊咴呵把舆t現(xiàn)象較嚴(yán)重，患者認(rèn)知和就醫(yī)行為與院前延遲有關(guān)。EMS在一定程度上可以縮短患者院前延遲的時(shí)間?；颊逧MS使用率較低，EMS使用史、卒中史、對(duì)癥狀嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)和居住地影響患者EMS的使用。建議加大全民腦卒中健康教育，提高公眾腦卒