蛋白結(jié)合毒素影響腹膜透析患者預(yù)后的隊(duì)列研究.pdf

1、背景:
　　慢性腎臟病(CKD)患者腎功能逐漸減退，通常伴隨大量代謝產(chǎn)物的蓄積，其中有多種物質(zhì)具有生物活性，影響機(jī)體及細(xì)胞的功能，其表現(xiàn)稱之為尿毒癥癥狀，而引起這些癥狀的相關(guān)物質(zhì)稱其為尿毒癥毒素。歐洲尿毒癥毒素工作組(EUTox)將目前已證實(shí)的尿毒癥毒素建立了數(shù)據(jù)庫(kù)(EUTox Database)，截止2012年共計(jì)有146種尿毒癥毒素。對(duì)于CKD患者，腎臟無(wú)法徹底清除潴留的尿毒癥毒素，故需要腎臟替代治療包括腎移植，血液透析及腹膜

2、透析(PD)發(fā)揮清除作用。迄今為止，仍有諸多研究者致力于識(shí)別更多的尿毒癥毒素，并證實(shí)其作用機(jī)制。
　　通常將尿毒癥毒素根據(jù)分子大小，水溶性或脂溶性，是否能被透析清除等特性分為三大類:(1)小分子水溶性毒素，分子量＜500Da，如肌酐、尿素氮等;(2)蛋白結(jié)合毒素(PBUT)，分子量通常＜500Da;(3)中分子毒素，通常包括一些小分子多肽。也有按照產(chǎn)生部位的分類方法，如腸源性或非腸源性毒素。而PBUT指大部分為與蛋白結(jié)合的小分子毒

3、素，如硫酸吲哚酚(IS)、硫酸對(duì)甲酚(PCS)，也包括少量蛋白結(jié)合的中分子毒素，且PBUT多在腸道內(nèi)產(chǎn)生。目前已知的PBUT總計(jì)10大類，32種。隨著研究的深入，越來越多的證據(jù)表明，PBUT直接或間接地對(duì)心、腦、腎等重要臟器造成嚴(yán)重?fù)p害。
　　通過文獻(xiàn)檢索，選用超高效液相色譜/質(zhì)譜-電噴霧電離串聯(lián)(UHPLC-ESI-MS/MS)技術(shù)，擬對(duì)包括硫酸吲哚酚(Indoxyl sulfate，IS)，馬尿酸(Hippuric acid，

4、HA)，對(duì)羥基馬尿酸(p-hydroxyhippuric acid,p-OH HA)，犬尿喹啉酸(Kynurenic acid，KYNA)，3-羧-4-甲-5-丙基呋喃戊酮酸(3-carboxy-4-methyl-5-propyl-2-furanpropionic acid，CMPF)等進(jìn)行檢測(cè)及探討，證實(shí)上述研究對(duì)象在PD患者中血清濃度異常，探討可能影響PBUT濃度的相關(guān)因素，最后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，探究PBUT是否會(huì)影響PD患者長(zhǎng)期預(yù)后

5、。
　　目的:
　　本試驗(yàn)研究主要分為三部分，研究目的為:1證實(shí)健康志愿者、CKD4-5期未透析患者及PD患者三類人群PBUT(IS、HA、p-OH HA、KYNA、CMPF)濃度差異;2.在腹膜透析患者中，對(duì)血清PBUT影響因素進(jìn)行分析;3.探究蛋白結(jié)合毒素對(duì)PD患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。通過以上研究，明確腎功能不全的患者可導(dǎo)致蛋白結(jié)合毒素在體內(nèi)的蓄積，擬探究對(duì)血清蛋白結(jié)合毒素濃度的影響因素，并探討PBUT對(duì)腹膜透析患者長(zhǎng)期預(yù)后

6、的影響。
　　方法:
　?。ㄒ唬┙】抵驹刚?、CKD4-5期未透析患者及PD患者三類人群血清蛋白結(jié)合毒素濃度差異
　　招募海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)征醫(yī)院腹透中心2016年1月至2016年12月期間符合入選標(biāo)準(zhǔn)PD患者(n=50)，性別比例男∶女=1∶1，排除年齡大于75歲或小于18歲，腹膜透析維持時(shí)長(zhǎng)小于1個(gè)月，合并血液透析患者，1月內(nèi)發(fā)生腹膜炎或合并其他感染性疾病，處于自身免疫性疾病活動(dòng)期，合并惡性腫瘤，近1月內(nèi)發(fā)生心血管事

7、件的患者。收集同時(shí)間段至長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科住院診治，病情穩(wěn)定的慢性腎臟病患者(n=50)（根據(jù)EPI公式計(jì)算eGFR值），收集兩類患者血清標(biāo)本，測(cè)定血清蛋白結(jié)合毒素濃度。同時(shí)至長(zhǎng)征醫(yī)院體檢中心招募50例健康志愿者，收集血清標(biāo)本按上述方法處理作為對(duì)照組。三組研究對(duì)象均簽署知情同意書。本臨床試驗(yàn)已通過海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)征醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批，批件編號(hào)2014SL027。選擇超高效液相色譜/質(zhì)譜-電噴霧電離串聯(lián)(UHPLC-ESI-MS

8、/MS)技術(shù)同時(shí)檢測(cè)樣本血清中7種PBUT的濃度。分析三組人群血清PBUT濃度差異。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±SD），中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）表示，選用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三組計(jì)量數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布并方差齊性的前提下，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，不滿足上述條件的，選用Kruskal-Walhs H檢驗(yàn)檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用nemenyi法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概

9、率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　?。ǘ└鼓ね肝龌颊叨喾N血清蛋白結(jié)合毒素影響因素分析
　　2016年1月至2017年7月，招募上海長(zhǎng)征醫(yī)院腹透中心符合入選條件的PD患者進(jìn)行研究。研究對(duì)象是慢性腎衰竭維持性腹膜透析治療的患者，排除年齡小于18歲或超過75歲，要求腹透維持時(shí)間超過1個(gè)月，不合并血液透析治療。同時(shí)排除有慢性自身免疫性疾病活動(dòng)期或活動(dòng)性感染;哺乳期或妊娠期;合并晚期惡性腫瘤;既往1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心腦血管事件

10、的患者。所有參與研究的患者均要求簽署知情同意書。收集患者各項(xiàng)臨床資料，血檢驗(yàn)結(jié)果等。收集血清標(biāo)本，采用UHPLC-ESI-MS/MS法檢測(cè)血清標(biāo)本中IS、HA、p-OH HA、KYNA、CMPF濃度，分析血清PBUT濃度與性別、殘余腎功能、小分子毒素、腹透充分性、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)性質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)及炎癥指標(biāo)CRP等之間的關(guān)系。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±SD），中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）表示，選用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于未滿

11、足雙變量正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，單因素相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)，多因素分析采用多重線性回歸分析方法。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　?。ㄈ┑鞍捉Y(jié)合毒素影響腹膜透析患者預(yù)后的隊(duì)列研究
　　按上述第二部分納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，招募PD患者242人，按上述要求留取患者血清標(biāo)本，行PBUT濃度檢測(cè)。按PBUT濃度水平分為高濃度及低濃度兩組，并對(duì)其進(jìn)行隨訪。設(shè)定終點(diǎn)事件為發(fā)生心腦血管事件，腹透相關(guān)性腹膜炎。研究終點(diǎn)時(shí)間為2018年2

12、月10日，時(shí)間度量單位為天。采用SPSS21.0軟件行Kaplan-Meier檢驗(yàn)，繪制生存曲線。兩組生存曲線比較行Log-rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果:
　?。ㄒ唬┙】抵驹刚摺KD4-5期未透析患者及PD患者三類人群血清蛋白結(jié)合毒素濃度差異
　　健康志愿者年齡54.38±8.95歲，慢性腎臟病患者年齡5822±10.30歲，PD患者年齡為55.14±13.09歲。

13、三組之間年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。健康志愿者組:IS170.88(79.17,398.06)ng/ml,HA101.19(52.99,266.68)ng/ml,p-OH HA5.94(0.00,36.72)ng/ml,KYNA1.15(0.00,4.34)ng/ml,CMPF166.05(119.53,279.37)ng/ml;CKD患者:IS7922.58(2650.39,14589.39)ng/m1,HA1163.51(363.17,320

14、0.91)ng/ml,p-OH HA222.47(100.43,714.56)ng/ml,KYNA75.04(36.48,180.32)ng/ml,CMPF1789.04(803.39,3557.57)ng/ml;PD患者:IS26554.56(7282.30,55338.06)ng/ml,HA4203.98(1350.10,17691.15)ng/ml,p-OH HA1730.12(47852,3695.43)ng/ml,KYNA25

15、2.16(134.12，444.34)ng/ml，CMPF730.14(390.81，1448.12)ng/ml。健康志愿者分別與CKD患者及PD患者比較血清PBUT濃度，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CKD患者及PD患者，比較IS、HA、p-OH HA、KYNA血清濃度，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　?。ǘ└鼓ね肝龌颊叨喾N血清蛋白結(jié)合毒素影響因素分析
　　共有122例PD患者入組，年齡48.61±15.24歲，其中女性42例(34

16、4％)，透析齡18.53±26.99個(gè)月。PD患者血清IS21371.31(10875.88，46991.80)ng/mL，HA4049.45(1350.10,16299.32)ng/mL,p-OH HA1607.74(657.72,3319.72)ng/mL,KYNA257.41(137.74，466.40)ng/mL，CMPF845.30(376.78，1588.37)ng/mL。血清IS與透析齡、腹膜Kt/V、腹膜Ccr、BUN、

17、Scr、P、CaP乘積正相關(guān)，與總Kt/V、殘腎Kt/V、總Ccr、殘腎Ccr、殘腎eGFR、AST、Na、HDL呈負(fù)相關(guān)。
　　結(jié)論:
　　1.腎功能異常患者血清蛋白結(jié)合毒素明顯高于健康志愿者。同時(shí)PD患者的血清多種蛋白結(jié)合毒素與慢性腎功能不全未透析患者比較，濃度存在差異，考慮腹膜透析對(duì)PBUT濃度有影響。
　　2.蛋白結(jié)合毒素IS、HA、p-OH HA、KYNA與小分子毒素（BUN、Scr）、磷代謝指標(biāo)（P、CaP