免疫抑制劑和供體類型對肝移植患者預后影響的研究.pdf

1、目的：研究不同免疫抑制劑方案及不同供體類型對肝移植患者預后的影響及其生存率的影響因素。
　　內(nèi)容：以肝細胞癌肝移植患者和兒童肝移植患者為研究對象，分別回顧性分析不同免疫抑制劑方案在肝移植術(shù)后應用的安全有效性和不同供體類型對肝移植患者預后的影響及其生存率的影響因素。
　　方法：第一部分：收集2008年1月1日至2012年12月31日期間在天津市第一中心醫(yī)院東方移植中心接受治療的肝移植患者，將符合本研究納入排除標準的329例肝細

2、胞癌肝移植患者按照免疫抑制劑方案分為三聯(lián)組（Triple組，57例）、誘導加激素組（BS組，241例）和誘導無激素組（SF組，31例）。對患者的基本資料、臨床資料、病理資料等進行回顧性分析，比較三組間急性排斥反應率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等情況，探討影響患者生存率的影響因素。利用 SAS9.2和SPSS16.0統(tǒng)計軟件包對患者基本特征、臨床特征及術(shù)后并發(fā)癥等資料進行描述性分析，三組間單因素比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢

3、驗、卡方檢驗或Fisher確切概率法；采用壽命表法和Kaplan-Meier法（log-rank test）分析不同免疫抑制劑組患者的總體生存率、無瘤生存率和移植物生存率；采用Cox比例風險回歸模型對生存時間的影響因素分別進行單因素分析和多因素分析。第二部分：將329例肝細胞癌肝移植患者按照供體類型分為活體肝移植組（LDLT組，39例）和尸肝移植組（DDLT組，290例）。對患者的基本資料、臨床資料、病理資料等進行回顧性分析，比較兩組間

4、急性排斥反應率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等情況，探討影響患者生存率的影響因素。利用SAS9.2和SPSS16.0統(tǒng)計軟件包對患者基本特征、臨床特征及術(shù)后并發(fā)癥等資料進行描述性分析，兩組間單因素比較采用Wilcoxon秩和檢驗、卡方檢驗或Fisher確切概率法；采用壽命表法和Kaplan-Meier法（log-rank test）分析不同供體類型組別患者的總體生存率、無瘤生存率和移植物生存率；采用 Cox比例風險回歸模型對生存時間的影響因

5、素分別進行單因素分析和多因素分析。第三部分：收集2008年1月1日至2012年12月31日期間在天津市第一中心醫(yī)院東方移植中心接受治療的兒童肝移植患者（年齡<18歲），將符合本研究納入排除標準的62例兒童肝移植患者按照免疫抑制劑方案分為二聯(lián)組（ST組，32例）、三聯(lián)組（Triple組，16例）和誘導加激素組（BS組，14例）。對患者的基本資料、臨床資料、病理資料等進行回顧性分析，比較三組間急性排斥反應率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等情況，

6、探討影響患者生存率的影響因素。第四部分：將62例兒童肝移植患者按照供體類型分為活體肝移植組（LDLT組，42例）和尸肝移植組（DDLT組，20例）。對患者的基本資料、臨床資料、病理資料等進行回顧性分析，比較兩組間急性排斥反應率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等情況，探討影響患者生存率的影響因素。
　　結(jié)果：第一部分：Triple組、BS組和SF組肝細胞癌肝移植患者的急性排斥反應率及急性排斥反應發(fā)生時間的分布情況的差異均無統(tǒng)計學意義。與B

7、S組相比，SF組患者膽道并發(fā)癥、移植物失功能的發(fā)病率高（分別為P=0.013，P=0.003）。同時，SF組患者胸腔積液的發(fā)病率比Triple組和BS組均高（分別為P=0.006，P<0.001）。Triple組患者CMV pp65抗原血癥的發(fā)病率比BS組高（P=0.001）。在全部患者、符合Milan標準和不符合Milan標準的患者中，三組患者的總體生存率、無瘤生存率和移植物生存率的差異均無統(tǒng)計學意義。在調(diào)整了免疫抑制劑組別和移植年份

8、等其它因素后，有血管侵犯、術(shù)前AFP水平≥200 ng/ml、最大腫瘤直徑大于5 cm的患者，其死亡風險大；有血管侵犯、術(shù)前AFP水平≥400 ng/ml、最大腫瘤直徑大于5 cm的患者，其腫瘤復發(fā)的風險大。第二部分：LDLT組和DDLT組肝細胞癌肝移植患者的急性排斥反應率及急性排斥反應發(fā)生時間的分布情況的差異均無統(tǒng)計學意義。LDLT組患者的膽道并發(fā)癥發(fā)病率高于DDLT組患者（P<0.001）。在全部患者和不符合Milan標準的患者中，

9、兩組患者的總體生存率、無瘤生存率和移植物生存率的差異均無統(tǒng)計學意義。在符合Milan標準的患者中，兩組患者的總體生存率、移植物生存率的差異均無統(tǒng)計學意義，而DDLT組患者的無瘤生存率高于LDLT組患者（P=0.043）。在調(diào)整了供體類型組別和移植年份等其它因素后，有血管侵犯、術(shù)前 AFP水平≥200 ng/ml、最大腫瘤直徑大于5 cm的患者，其死亡風險大；有血管侵犯、術(shù)前AFP水平≥400 ng/ml、最大腫瘤直徑大于5 cm的患者，

10、其腫瘤復發(fā)的風險大。第三部分：ST組、Triple組和BS組兒童肝移植患者的急性排斥反應率及急性排斥反應發(fā)生時間的分布情況的差異均無統(tǒng)計學意義。三組患者間的術(shù)后感染、膽道并發(fā)癥、腎衰竭、移植物失功能、血管并發(fā)癥、腹部內(nèi)并發(fā)癥、胸腔積液、CMV pp65抗原血癥、新發(fā)高血壓的發(fā)病率的差異均無統(tǒng)計學意義。三組患者總體生存率和移植物生存率的差異均無統(tǒng)計學意義。在調(diào)整了免疫抑制劑組別和移植年份后，術(shù)后發(fā)生腹部內(nèi)并發(fā)癥的患者，其死亡風險大。第四部

11、分：LDLT組和DDLT組兒童肝移植患者的急性排斥反應率及急性排斥反應發(fā)生時間的分布情況的差異均無統(tǒng)計學意義。DDLT組患者的腹部內(nèi)并發(fā)癥發(fā)病率高于LDLT組患者（P=0.032）。兩組患者總體生存率和移植物生存率的差異均無統(tǒng)計學意義。在調(diào)整了供體類型組別和移植年份后，術(shù)后發(fā)生腹部內(nèi)并發(fā)癥的患者，其死亡風險大。
　　結(jié)論：第一部分：對于肝細胞癌肝移植患者，應用無激素免疫抑制劑方案的患者預后未顯示出優(yōu)于應用三聯(lián)免疫抑制劑方案或誘導加

12、激素免疫抑制劑方案患者的預后。而Milan標準作為HCC患者肝移植的選擇標準，對于患者術(shù)后免疫抑制劑方案應用的選擇無明顯指導作用。此外，應加強對應用無激素免疫抑制劑方案的患者術(shù)后并發(fā)癥，尤其是膽道并發(fā)癥、移植物失功能、胸腔積液的防治。第二部分：Milan標準對肝細胞癌肝移植患者進行供體類型的選擇具有指導作用，在符合Milan標準的肝細胞癌肝移植患者中，尸肝移植患者的無瘤生存率高于活體肝移植患者。因此，提示在符合Milan標準的肝細胞癌肝

13、移植患者中，臨床上在綜合考慮患者的腫瘤生物學等特征的術(shù)前情況后，應優(yōu)先考慮尸肝移植。此外，應加強對 LDLT患者術(shù)后膽道并發(fā)癥的防治。第三部分：對于兒童肝移植患者，應用以 FK506為基礎的二聯(lián)、三聯(lián)或誘導加激素免疫抑制劑方案對患者的預后無明顯差異。此外，應注意兒童肝移植患者術(shù)后腹部內(nèi)并發(fā)癥的預防。第四部分：對于兒童肝移植患者，術(shù)后感染（尤其是肺感染）在 LDLT組和DDLT組患者中的發(fā)病率均為最高，在術(shù)后并發(fā)癥防治工作中應予以重視，并