基本藥物政策實(shí)施現(xiàn)狀及成效比較研究.pdf

1、研究背景：
　　自2009年8月我國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》以來，覆蓋政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物體系已逐步建立。這對于保證基本藥物的可及性，促進(jìn)基層綜合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有較大的推動作用。在此背景下，研究進(jìn)一步提高基本藥物可及性、可負(fù)擔(dān)性，改善合理用藥水平，提高基本藥物制度的惠民性，并實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展就顯得尤為重要。
　　而目前針對基本藥物制度的研究宏觀層面大都停留在理論方面，缺乏

2、大樣本的數(shù)據(jù)支持，而微觀層面大多停留在小樣本基礎(chǔ)上的實(shí)施現(xiàn)狀和實(shí)施效果的描述性研究。缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持基礎(chǔ)上對基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀及實(shí)施成效的比較研究，且對基本藥物可及性與可負(fù)擔(dān)性影響因素的研究多停留在單因素分析水平上，未對各影響因素的影響程度及相互關(guān)系進(jìn)行探討。
　　研究目的：
　　本研究的總體目標(biāo)是以國家藥物政策和基本藥物制度理論為基礎(chǔ)，以實(shí)證研究為手段，從宏觀和微觀兩個層次對國家基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀及實(shí)施成效進(jìn)行比較研

3、究，分析影響基本藥物制度實(shí)施效果的關(guān)鍵因素，為基本藥物制度的健康可持續(xù)發(fā)展提供借鑒。
　　研究方法：
　　本研究資料主要來源于文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、自填問卷和26省基本藥物監(jiān)測評價(jià)報(bào)告。自填問卷法主要用來獲取2010年、2011年26省基本藥物實(shí)施的政策支持環(huán)境和政策制定及執(zhí)行調(diào)查結(jié)果和同期26省所選522家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)。
　　資料分析方法主要包括描述性分析和推斷性分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量非正態(tài)數(shù)據(jù)采用

4、非參數(shù)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。在此基礎(chǔ)上，利用結(jié)構(gòu)方程模型以及TOPSIS法和秩和比(RSR)法等綜合評價(jià)方法進(jìn)行綜合分析。
　　主要研究結(jié)果及發(fā)現(xiàn)：
　　1、基本藥物政策和基層綜合醫(yī)改實(shí)施成效分析
　　(1)基本藥物政策制定及執(zhí)行情況?；舅幬锊少徟渌蜋C(jī)制逐步建立。但招標(biāo)采購方式有待進(jìn)一步完善，經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書階段還存在著如何設(shè)置技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)的核心問題，投標(biāo)階段難免摻雜人為主觀因素，中標(biāo)企業(yè)參差不齊，中標(biāo)基本藥物

5、質(zhì)量難以保證。商務(wù)標(biāo)書階段容易出現(xiàn)圍標(biāo)現(xiàn)象，或是參與圍標(biāo)的投標(biāo)人比較少，就采用低于成本搶標(biāo)，從而使得基本藥物中標(biāo)價(jià)格偏低，影響基本藥物生產(chǎn)供應(yīng);基本藥物配送方式主要是由中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)直接配送和由中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)自行委托配送企業(yè)配送兩種方式。平均配送到位率為87.66％。個別藥品流標(biāo)現(xiàn)象嚴(yán)重，機(jī)構(gòu)斷貨、缺貨現(xiàn)象嚴(yán)重。26省基本藥物集中采購流標(biāo)率中位數(shù)為15.04％，最大流標(biāo)率為77.04％。
　　(2)基層綜合醫(yī)改同步推進(jìn)，但改革力度尚需

6、深入。在實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大部分機(jī)構(gòu)已經(jīng)同步實(shí)施了人員定編定崗、績效工資改革、醫(yī)保補(bǔ)償調(diào)整、一般診療費(fèi)調(diào)整等配套措施的改革。同時，通過增加基本藥物的補(bǔ)償比例，進(jìn)一步降低基層就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，切實(shí)強(qiáng)化了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的公益性建設(shè)。但通過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在財(cái)政補(bǔ)助方面，仍有17.26％的機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入較去年同去減少或持平，上級補(bǔ)助收入減少或持平的比例為78％。在制定了新的人事、分配制度的省份，由于缺乏相應(yīng)監(jiān)管機(jī)制，基層醫(yī)療

7、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的貫徹執(zhí)行相對薄弱。
　　2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施成效及問題分析
　　(1)基本藥物可及性方面:基本藥物制度在26省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國家基本藥物配備率還有待提高（中成藥50.87％，西藥67.36％），基本藥物缺藥問題還比較嚴(yán)重（存在缺貨的占53.74％）。目錄所選的基本藥物“用不上”和“不夠用”的情況并存。
　　(2)基本藥物可負(fù)擔(dān)性方面:基本藥物采購價(jià)格與國家

8、發(fā)展改革委公布的基層平均采購價(jià)格、基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)、去年同期采購價(jià)格相比總體呈下降趨勢。2011年1-9月基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均處方費(fèi)用與門診次均藥品費(fèi)用較去年同期總體呈下降趨勢，且2011年開始實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2011年1-9月平均處方費(fèi)用和門診次均藥品費(fèi)用較去年同期下降幅度要大。
　　(3)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥方面:基本藥物制度實(shí)施以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥狀況得到持續(xù)改善。2010年和2011年分別開

9、始實(shí)施基本藥物制度的機(jī)構(gòu)，在每百張?zhí)幏绞褂枚?lián)及以上抗菌藥物和激素類藥物的處方數(shù)及每百名住院病人住院期間使用抗菌藥物的人數(shù)上，2011年1-9月與去年同期相比下降幅度均較大，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥情況總體好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，差別均具有顯著性(p＜0.000)。但由于用藥監(jiān)管考核機(jī)制欠缺，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象仍然存在。且由于培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足，基本藥物相關(guān)培訓(xùn)的深度和寬度大打折扣，一定程度上也不利于合理用藥情況的改善。
　　

10、(4)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自身發(fā)展:基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展能力得到增強(qiáng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行呈現(xiàn)“四增三減一改善”趨勢，即門急診人次、服務(wù)項(xiàng)目、機(jī)構(gòu)收入、機(jī)構(gòu)人員平均工資增加，藥品收入構(gòu)成、平均處方費(fèi)用、門急診藥品費(fèi)用減少，合理用藥情況有所改善，基本藥物制度的惠民性逐漸顯現(xiàn)。但基層衛(wèi)生人才配置結(jié)構(gòu)不合理、人員素質(zhì)不高、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘人員問題突出、機(jī)構(gòu)檢查與診療項(xiàng)目大幅增加，部分機(jī)構(gòu)存在資源過度配置傾向等問題仍然比較嚴(yán)峻，影響了基層

11、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度的健康發(fā)展。
　　3、基本藥物可及性與可負(fù)擔(dān)性影響因素分析
　　(1)基本藥物可及性----“是否缺藥”的影響因素分析:通過結(jié)構(gòu)方程模型分析，基本藥物配備品種數(shù)、基本藥物采購、配送方式種類數(shù)、是否出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償辦法是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否缺藥的主要影響因素。經(jīng)濟(jì)狀況越好的地區(qū)，基本藥物配備品種數(shù)就越多，基本藥物缺貨狀況越輕;出臺了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償辦法的地區(qū)，基本藥物缺貨狀況相對較輕;2010年

12、實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺藥狀況要比2011年開始實(shí)施的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)重，這與單因素分析結(jié)果一致;針對基本藥物的特點(diǎn)分別制定采購、配送政策，實(shí)行多種方式相結(jié)合的采購配送方式，基本藥物缺貨狀況較輕，而執(zhí)行單一招標(biāo)采購、配送政策的機(jī)構(gòu)，缺貨狀況較嚴(yán)重。
　　(2)基本藥物可負(fù)擔(dān)性----“平均處方費(fèi)用”的影響因素分析:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入水平、合理用藥水平、是否出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償辦法和基本藥物配備品種數(shù)為影響平均處

13、放費(fèi)用的主要因素。社會經(jīng)濟(jì)狀況越好，平均處方費(fèi)用越高;基本藥物制度實(shí)施越早的基層機(jī)構(gòu)合理用藥水平越高，但其平均處方費(fèi)用卻相對較高;出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償辦法有利于降低平均處方費(fèi)用;機(jī)構(gòu)配備的衛(wèi)生技術(shù)人員越多，職工收入越高，合理用藥水平就越高，從而使平均處方費(fèi)用降低。而機(jī)構(gòu)人力資源配備越強(qiáng)，機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)量越多，服務(wù)水平越高，平均處方費(fèi)用也就越高;基本藥物配備品種數(shù)越多，平均處方費(fèi)用越低。說明基本藥物的配備及使用能有效降低平均處方費(fèi)

14、用。
　　4、東中西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施進(jìn)展與成效
　　(1)在機(jī)構(gòu)基本情況方面，從人員編制、每萬人口擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量、各項(xiàng)收入上看，總體為東部＞中部＞西部。東中西部均存在護(hù)士配置比例不足的問題，但總體西部優(yōu)于中部，中部優(yōu)于東部。中部和西部臨聘人員問題比較突出，平均實(shí)際在職人員數(shù)分別高出核定編制數(shù)的28.58％和48.28％。實(shí)施基本藥物制度前后，東中西部基層機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入均明顯增加。在藥品收入

15、上，除中部2011年開始實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入下降幅度較大以外，東西部差別均不明顯。
　　(2)在基本藥物制度實(shí)施成效方面，從基本藥物可及性來看，基本藥物配備的品種數(shù)總體為東部＞中部＞西部。而對缺貨情況進(jìn)行分析，則為東中部＞西部。說明東中部配備的藥品品種數(shù)雖然高于西部，但缺貨現(xiàn)象仍然比西部嚴(yán)重。從基本藥物可負(fù)擔(dān)性來看，平均處方費(fèi)用總體為東部＞中部＞西部。從在合理用藥來看，總體東部好于中部，中部好于西部。在基本藥物相

16、關(guān)知識培訓(xùn)方面，東中西部培訓(xùn)力度存在明顯差別?？傮w為東部＞中部＞西部。從綜合分析來看，通過TOPSIS法和秩和比(RSR)綜合分析東中西部基本藥物制度實(shí)施情況，實(shí)施成效均為東部＞中部＞西部，且東部明顯好于中西部。
　　政策建議：
　　1、提高基本藥物可及性方面
　　(1)進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物的覆蓋范圍。將基本藥物逐步推廣到非政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，重點(diǎn)加大村衛(wèi)生室、社會零售藥店中基本藥物的銷售比重。
　　(2)適當(dāng)放

17、寬藥品品種范圍。建議在國家和省增補(bǔ)目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥品種范圍，新增藥品品種應(yīng)該兼顧兒科、精神和腫瘤疾病等專科用藥。建議借鑒福建省的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在確保療效和合理用藥的前提下，在金額和數(shù)量的“雙控”監(jiān)管下，按規(guī)定在突發(fā)事件急診搶救和上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者就診時使用一定比例的目錄外藥品。
　　(3)提高對基本藥物生產(chǎn)配送企業(yè)的監(jiān)督管理。加大對企業(yè)特殊基本藥物供應(yīng)能力的考核力度。加強(qiáng)采購配送的監(jiān)督管理，通過建立健全藥物信息

18、監(jiān)測管理系統(tǒng)，對招標(biāo)采購和統(tǒng)一配送過程進(jìn)行全程監(jiān)管，鼓勵企業(yè)內(nèi)部盡快建立起常規(guī)性的藥品儲備機(jī)制，重點(diǎn)解決急救藥品、價(jià)格低廉和市場需求量少的特需藥品供應(yīng)不足的矛盾。在激勵措施中，應(yīng)充分保護(hù)此類配送企業(yè)的市場利益，提高這些企業(yè)對短缺藥品儲備的積極性。要建立一個應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，及時對基本藥物采購價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，以免出現(xiàn)因原材料價(jià)格上漲而造成藥物供應(yīng)短缺。
　　(4)建立短缺基本藥物應(yīng)急儲備機(jī)制。通過市場化運(yùn)作的方式，通過與大型醫(yī)藥批發(fā)經(jīng)營企

19、業(yè)合作的方式，建立國家級或者地區(qū)級的藥品應(yīng)急儲備中心，動態(tài)調(diào)整藥品儲備的品種和數(shù)量，提高醫(yī)藥儲備專項(xiàng)資金的使用效率，減少資金閑置與浪費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。
　　2、提高基本藥物可負(fù)擔(dān)性方面
　　(1)完善基本藥物的招標(biāo)采購工作。建立基本藥物優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)制度，改變現(xiàn)有的“唯低者得”的中標(biāo)模式。
　　(2)完善醫(yī)保支付方式的改革。努力提高基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的補(bǔ)償水平，提高藥品的認(rèn)可度。加快推進(jìn)各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)速度，盡量

20、縮短醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算的時間。
　　(3)嘗試免費(fèi)發(fā)放基本藥物。在有條件的地區(qū)，在合理確定目標(biāo)人群基礎(chǔ)上，政府應(yīng)該嘗試向老年人或困難人群提供免費(fèi)的基本藥物，藥品種類集中在高血壓、糖尿病等常見病種。
　　3、改善合理用藥方面
　　(1)科學(xué)合理遴選基本藥物。建議選擇部分常見病和多發(fā)病開展系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)和藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。整個評價(jià)過程和結(jié)果應(yīng)主動社會公開，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品企業(yè)和第三方鑒定機(jī)構(gòu)的質(zhì)疑。
　　(2

21、)加大基本藥物合理使用的培訓(xùn)力度。重點(diǎn)控制抗生素和激素類藥品的濫用，并加大對中西部政策傾斜力度。同時，在基本藥物制度影響范圍不斷加大的情況下，要將基本藥物的合理使用培訓(xùn)逐漸向二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，緩解目前由于藥品品種、劑型、包裝的不同所產(chǎn)生的用藥差異，從而提高我國整體藥品合理用藥水平。
　　4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)改方面
　　(1)強(qiáng)化政府責(zé)任，穩(wěn)妥推進(jìn)改革。繼續(xù)強(qiáng)化政府在推進(jìn)醫(yī)改工作方面的主導(dǎo)性，增加對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接

22、財(cái)政投入力度。加強(qiáng)監(jiān)督管理與評估機(jī)制建設(shè)，通過評估和及時反饋實(shí)施的成效，發(fā)現(xiàn)問題與不足，為制度制定及調(diào)整提供實(shí)證依據(jù)。
　　(2)增加基層衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的績效考核。以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度為核心，逐步建立起更為完善的績效考核機(jī)制?？己私Y(jié)果與機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償掛鉤。進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新增檢查項(xiàng)目和診療項(xiàng)目工作，避免資源過度配置與浪費(fèi)。
　　(3)加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。建立人才隊(duì)伍資源整合機(jī)制，特別是加大