基本藥物政策實施現(xiàn)狀及成效比較研究.pdf

1、研究背景：
　　自2009年8月我國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》以來，覆蓋政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物體系已逐步建立。這對于保證基本藥物的可及性，促進基層綜合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有較大的推動作用。在此背景下，研究進一步提高基本藥物可及性、可負擔性，改善合理用藥水平，提高基本藥物制度的惠民性，并實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展就顯得尤為重要。
　　而目前針對基本藥物制度的研究宏觀層面大都停留在理論方面，缺乏

2、大樣本的數(shù)據(jù)支持，而微觀層面大多停留在小樣本基礎(chǔ)上的實施現(xiàn)狀和實施效果的描述性研究。缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持基礎(chǔ)上對基本藥物制度實施現(xiàn)狀及實施成效的比較研究，且對基本藥物可及性與可負擔性影響因素的研究多停留在單因素分析水平上，未對各影響因素的影響程度及相互關(guān)系進行探討。
　　研究目的：
　　本研究的總體目標是以國家藥物政策和基本藥物制度理論為基礎(chǔ)，以實證研究為手段，從宏觀和微觀兩個層次對國家基本藥物制度實施現(xiàn)狀及實施成效進行比較研

3、究，分析影響基本藥物制度實施效果的關(guān)鍵因素，為基本藥物制度的健康可持續(xù)發(fā)展提供借鑒。
　　研究方法：
　　本研究資料主要來源于文獻復習、自填問卷和26省基本藥物監(jiān)測評價報告。自填問卷法主要用來獲取2010年、2011年26省基本藥物實施的政策支持環(huán)境和政策制定及執(zhí)行調(diào)查結(jié)果和同期26省所選522家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)。
　　資料分析方法主要包括描述性分析和推斷性分析，計數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗，計量非正態(tài)數(shù)據(jù)采用

4、非參數(shù)檢驗，統(tǒng)計檢驗水準a=0.05。在此基礎(chǔ)上，利用結(jié)構(gòu)方程模型以及TOPSIS法和秩和比(RSR)法等綜合評價方法進行綜合分析。
　　主要研究結(jié)果及發(fā)現(xiàn)：
　　1、基本藥物政策和基層綜合醫(yī)改實施成效分析
　　(1)基本藥物政策制定及執(zhí)行情況?；舅幬锊少徟渌蜋C制逐步建立。但招標采購方式有待進一步完善，經(jīng)濟技術(shù)標書階段還存在著如何設(shè)置技術(shù)評分標準的核心問題，投標階段難免摻雜人為主觀因素，中標企業(yè)參差不齊，中標基本藥物

5、質(zhì)量難以保證。商務(wù)標書階段容易出現(xiàn)圍標現(xiàn)象，或是參與圍標的投標人比較少，就采用低于成本搶標，從而使得基本藥物中標價格偏低，影響基本藥物生產(chǎn)供應;基本藥物配送方式主要是由中標生產(chǎn)企業(yè)直接配送和由中標生產(chǎn)企業(yè)自行委托配送企業(yè)配送兩種方式。平均配送到位率為87.66％。個別藥品流標現(xiàn)象嚴重，機構(gòu)斷貨、缺貨現(xiàn)象嚴重。26省基本藥物集中采購流標率中位數(shù)為15.04％，最大流標率為77.04％。
　　(2)基層綜合醫(yī)改同步推進，但改革力度尚需

6、深入。在實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)中，大部分機構(gòu)已經(jīng)同步實施了人員定編定崗、績效工資改革、醫(yī)保補償調(diào)整、一般診療費調(diào)整等配套措施的改革。同時，通過增加基本藥物的補償比例，進一步降低基層就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，切實強化了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的公益性建設(shè)。但通過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在財政補助方面，仍有17.26％的機構(gòu)財政補助收入較去年同去減少或持平，上級補助收入減少或持平的比例為78％。在制定了新的人事、分配制度的省份，由于缺乏相應監(jiān)管機制，基層醫(yī)療

7、衛(wèi)生機構(gòu)的貫徹執(zhí)行相對薄弱。
　　2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度實施成效及問題分析
　　(1)基本藥物可及性方面:基本藥物制度在26省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)全覆蓋。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國家基本藥物配備率還有待提高（中成藥50.87％，西藥67.36％），基本藥物缺藥問題還比較嚴重（存在缺貨的占53.74％）。目錄所選的基本藥物“用不上”和“不夠用”的情況并存。
　　(2)基本藥物可負擔性方面:基本藥物采購價格與國家

8、發(fā)展改革委公布的基層平均采購價格、基本藥物零售指導價、去年同期采購價格相比總體呈下降趨勢。2011年1-9月基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均處方費用與門診次均藥品費用較去年同期總體呈下降趨勢，且2011年開始實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)，2011年1-9月平均處方費用和門診次均藥品費用較去年同期下降幅度要大。
　　(3)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理用藥方面:基本藥物制度實施以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理用藥狀況得到持續(xù)改善。2010年和2011年分別開

9、始實施基本藥物制度的機構(gòu)，在每百張?zhí)幏绞褂枚?lián)及以上抗菌藥物和激素類藥物的處方數(shù)及每百名住院病人住院期間使用抗菌藥物的人數(shù)上，2011年1-9月與去年同期相比下降幅度均較大，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥情況總體好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，差別均具有顯著性(p＜0.000)。但由于用藥監(jiān)管考核機制欠缺，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象仍然存在。且由于培訓經(jīng)費不足，基本藥物相關(guān)培訓的深度和寬度大打折扣，一定程度上也不利于合理用藥情況的改善。
　　

10、(4)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自身發(fā)展:基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展能力得到增強，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行呈現(xiàn)“四增三減一改善”趨勢，即門急診人次、服務(wù)項目、機構(gòu)收入、機構(gòu)人員平均工資增加，藥品收入構(gòu)成、平均處方費用、門急診藥品費用減少，合理用藥情況有所改善，基本藥物制度的惠民性逐漸顯現(xiàn)。但基層衛(wèi)生人才配置結(jié)構(gòu)不合理、人員素質(zhì)不高、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘人員問題突出、機構(gòu)檢查與診療項目大幅增加，部分機構(gòu)存在資源過度配置傾向等問題仍然比較嚴峻，影響了基層

11、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度的健康發(fā)展。
　　3、基本藥物可及性與可負擔性影響因素分析
　　(1)基本藥物可及性----“是否缺藥”的影響因素分析:通過結(jié)構(gòu)方程模型分析，基本藥物配備品種數(shù)、基本藥物采購、配送方式種類數(shù)、是否出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償辦法是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否缺藥的主要影響因素。經(jīng)濟狀況越好的地區(qū)，基本藥物配備品種數(shù)就越多，基本藥物缺貨狀況越輕;出臺了基層醫(yī)療機構(gòu)補償辦法的地區(qū)，基本藥物缺貨狀況相對較輕;2010年

12、實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺藥狀況要比2011年開始實施的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴重，這與單因素分析結(jié)果一致;針對基本藥物的特點分別制定采購、配送政策，實行多種方式相結(jié)合的采購配送方式，基本藥物缺貨狀況較輕，而執(zhí)行單一招標采購、配送政策的機構(gòu)，缺貨狀況較嚴重。
　　(2)基本藥物可負擔性----“平均處方費用”的影響因素分析:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入水平、合理用藥水平、是否出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償辦法和基本藥物配備品種數(shù)為影響平均處

13、放費用的主要因素。社會經(jīng)濟狀況越好，平均處方費用越高;基本藥物制度實施越早的基層機構(gòu)合理用藥水平越高，但其平均處方費用卻相對較高;出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償辦法有利于降低平均處方費用;機構(gòu)配備的衛(wèi)生技術(shù)人員越多，職工收入越高，合理用藥水平就越高，從而使平均處方費用降低。而機構(gòu)人力資源配備越強，機構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)量越多，服務(wù)水平越高，平均處方費用也就越高;基本藥物配備品種數(shù)越多，平均處方費用越低。說明基本藥物的配備及使用能有效降低平均處方費

14、用。
　　4、東中西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度實施進展與成效
　　(1)在機構(gòu)基本情況方面，從人員編制、每萬人口擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)機構(gòu)業(yè)務(wù)量、各項收入上看，總體為東部＞中部＞西部。東中西部均存在護士配置比例不足的問題，但總體西部優(yōu)于中部，中部優(yōu)于東部。中部和西部臨聘人員問題比較突出，平均實際在職人員數(shù)分別高出核定編制數(shù)的28.58％和48.28％。實施基本藥物制度前后，東中西部基層機構(gòu)財政補助收入均明顯增加。在藥品收入

15、上，除中部2011年開始實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入下降幅度較大以外，東西部差別均不明顯。
　　(2)在基本藥物制度實施成效方面，從基本藥物可及性來看，基本藥物配備的品種數(shù)總體為東部＞中部＞西部。而對缺貨情況進行分析，則為東中部＞西部。說明東中部配備的藥品品種數(shù)雖然高于西部，但缺貨現(xiàn)象仍然比西部嚴重。從基本藥物可負擔性來看，平均處方費用總體為東部＞中部＞西部。從在合理用藥來看，總體東部好于中部，中部好于西部。在基本藥物相

16、關(guān)知識培訓方面，東中西部培訓力度存在明顯差別?？傮w為東部＞中部＞西部。從綜合分析來看，通過TOPSIS法和秩和比(RSR)綜合分析東中西部基本藥物制度實施情況，實施成效均為東部＞中部＞西部，且東部明顯好于中西部。
　　政策建議：
　　1、提高基本藥物可及性方面
　　(1)進一步擴大基本藥物的覆蓋范圍。將基本藥物逐步推廣到非政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)中，重點加大村衛(wèi)生室、社會零售藥店中基本藥物的銷售比重。
　　(2)適當放

17、寬藥品品種范圍。建議在國家和省增補目錄的基礎(chǔ)上，適當放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥品種范圍，新增藥品品種應該兼顧兒科、精神和腫瘤疾病等?？朴盟帯＝ㄗh借鑒福建省的相關(guān)經(jīng)驗，在確保療效和合理用藥的前提下，在金額和數(shù)量的“雙控”監(jiān)管下，按規(guī)定在突發(fā)事件急診搶救和上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者就診時使用一定比例的目錄外藥品。
　　(3)提高對基本藥物生產(chǎn)配送企業(yè)的監(jiān)督管理。加大對企業(yè)特殊基本藥物供應能力的考核力度。加強采購配送的監(jiān)督管理，通過建立健全藥物信息

18、監(jiān)測管理系統(tǒng)，對招標采購和統(tǒng)一配送過程進行全程監(jiān)管，鼓勵企業(yè)內(nèi)部盡快建立起常規(guī)性的藥品儲備機制，重點解決急救藥品、價格低廉和市場需求量少的特需藥品供應不足的矛盾。在激勵措施中，應充分保護此類配送企業(yè)的市場利益，提高這些企業(yè)對短缺藥品儲備的積極性。要建立一個應急協(xié)調(diào)機制，及時對基本藥物采購價格進行調(diào)整，以免出現(xiàn)因原材料價格上漲而造成藥物供應短缺。
　　(4)建立短缺基本藥物應急儲備機制。通過市場化運作的方式，通過與大型醫(yī)藥批發(fā)經(jīng)營企

19、業(yè)合作的方式，建立國家級或者地區(qū)級的藥品應急儲備中心，動態(tài)調(diào)整藥品儲備的品種和數(shù)量，提高醫(yī)藥儲備專項資金的使用效率，減少資金閑置與浪費現(xiàn)象的出現(xiàn)。
　　2、提高基本藥物可負擔性方面
　　(1)完善基本藥物的招標采購工作。建立基本藥物優(yōu)質(zhì)優(yōu)價制度，改變現(xiàn)有的“唯低者得”的中標模式。
　　(2)完善醫(yī)保支付方式的改革。努力提高基本藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的補償水平，提高藥品的認可度。加快推進各種基本醫(yī)療保險信息化建設(shè)速度，盡量

20、縮短醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算的時間。
　　(3)嘗試免費發(fā)放基本藥物。在有條件的地區(qū)，在合理確定目標人群基礎(chǔ)上，政府應該嘗試向老年人或困難人群提供免費的基本藥物，藥品種類集中在高血壓、糖尿病等常見病種。
　　3、改善合理用藥方面
　　(1)科學合理遴選基本藥物。建議選擇部分常見病和多發(fā)病開展系統(tǒng)的循證醫(yī)學和藥品經(jīng)濟學評價。整個評價過程和結(jié)果應主動社會公開，接受醫(yī)療機構(gòu)、藥品企業(yè)和第三方鑒定機構(gòu)的質(zhì)疑。
　　(2

21、)加大基本藥物合理使用的培訓力度。重點控制抗生素和激素類藥品的濫用，并加大對中西部政策傾斜力度。同時，在基本藥物制度影響范圍不斷加大的情況下，要將基本藥物的合理使用培訓逐漸向二、三級醫(yī)療機構(gòu)推廣，緩解目前由于藥品品種、劑型、包裝的不同所產(chǎn)生的用藥差異，從而提高我國整體藥品合理用藥水平。
　　4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合醫(yī)改方面
　　(1)強化政府責任，穩(wěn)妥推進改革。繼續(xù)強化政府在推進醫(yī)改工作方面的主導性，增加對基層醫(yī)療機構(gòu)的直接

22、財政投入力度。加強監(jiān)督管理與評估機制建設(shè)，通過評估和及時反饋實施的成效，發(fā)現(xiàn)問題與不足，為制度制定及調(diào)整提供實證依據(jù)。
　　(2)增加基層衛(wèi)生服務(wù)項目的績效考核。以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度為核心，逐步建立起更為完善的績效考核機制。考核結(jié)果與機構(gòu)的財政補償掛鉤。進一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新增檢查項目和診療項目工作，避免資源過度配置與浪費。
　　(3)加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。建立人才隊伍資源整合機制，特別是加大